朱东兵：医疗联合体下的分级诊疗模式

国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将分级诊疗制度建设列入了重点工作，明确到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度，但目前，依然普遍存在大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的现状。如何改变现状，让优质医疗资源下沉到基层，提高基层医疗机构的服务能力。让病人留在基层，实现“小病不出团、大病不出师”的分级诊疗愿望，通过纵向联合组建紧密型医疗联合体成为有效途径。

目前看，医疗机构之间是相互独立的，大医院与基层医疗机构间一般只是签订了分级诊疗的协议，下级医院患者转向大医院的现象普遍存在。但大医院患者转向基层医疗机构的几乎没有。主要原因：一是大医院与基层医疗机构诊疗规范化程度迥异，导致大医院医生不敢轻易向其他医院分流患者。二是基层医疗服务能力相对较差，居民存在不信任感。

如何提高基层医疗机构的服务能力？国家医改政策提出：调结构，以“保基本”为准则，加强规划引领，推进医疗资源合理布局，把人才、设备、硬件建设等优质医疗资源向基层下沉，强化基层全科医生制度，并以差别化的医疗服务价格、医保支付制度等政策加以引导，推进医师到基层多点执业，建立双向转诊制度，打通上下联动的路径，转变患者就医观念，推行家庭医生签约服务，目前看大医院依然一床难求，基层医院却门庭冷落，资源紧张的情况被进一步地加大，导致大医院规模扩展，大量从基层医疗机构吸取人才，医疗资源再向大医院集中，更削弱了基层医疗服务体系。

从目前来看，医疗联合体作为一种创新的尝试，在推进分级诊疗制度，统筹医疗资源供需方面做出了积极的探索,成为患者就近享受优质医疗服务的重要途径。

建立紧密型医联体，就是按照分工协作、自愿就近、合作共赢、统筹协调的原则，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位的协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，最终实现有序就医。

医联体要有效地发挥作用，应该拥有经营自主权、人事自主权、收入分配自主权，将医联体内医院在人、财、物统一调配，经济利益一体化，实现设备、技术、人才、管理等多层面的紧密联合，形成设施共用、利益共享、责任共担、发展同步的利益共同体。

医联体内应当建立分工协作的医疗服务模式，基层医疗机构负责常见疾病、多发病的诊治，承担大部分公共卫生服务职能；大医院负责急危重症的诊治，承接基层医疗机构和上级医院双向转诊病人的临床治疗。

医联体的推行，目的在于改变人们喜欢去三甲医院看病的习惯。只有社区有了好医生，居民才会愿意“首诊在社区，小病在社区”。医联体内上级医院应当对基层医疗机构进行扶持带动，选派人员到基层医疗机构担任管理职务，推动管理规范化、流程合理化、操作标准化；选派常见病、多发病、慢性病诊治方面的专家轮流到基层医疗机构坐诊；每年为基层免费培养一批医务人员，提高基层医疗技术人员业务水平；新招录的医务人员，在完成规培后，选派到基层医疗机构工作至少一年。大医院与基层医疗机构在临床检验、医学影像等领域实行一体化管理，通过信息化手段，实现基层检查，上级医院诊断，减少误诊率。这样就可以让老百姓在家门口享受到大医院专家的医疗服务，让老百姓信任基层，愿意到基层看病。

建立双向转诊机制，患者上转容易，下转难，如何攻破下转防线？医联体内基层医疗机构部分床位可以转化为康复病床、老年护理床位，为患者向下转诊提供了有力的硬件保障，不仅解决了以往基层医疗机构床位利用率不高的问题，而且一定程度缓解了大医院康复期患者“出口”难和疑难重症患者住院难问题。医联体内大医院也要根据下转患者病情，提供在院期间的诊治信息和后续治疗方案，从而解除了患者下转没有专家管、治疗信息不对等的问题。对于上转病人，医联体内大医院要为基层医疗机构提供一定比例的专家、专科门诊等预约转诊号源，提供预约转诊挂号服务，对于基层转诊上来的患者，大医院应该免除挂号手续，优先安排专家门诊、优先安排检查检验、优先安排住院等，解决了患者挂不上号、住不上院的担心，引导患者自愿到基层看病。

要让分级诊疗真正实现预期效果，就要根据各级医疗机构的功能定位，让基层医疗机构真正具备常见病、多发病的诊治能力，引导优质医疗资源下沉，提高基层医疗服务能力，减少误诊率、事故率，人民群众才放心满意，才会选择到基层看病就医，从而形成科学合理的就医格局，建立紧密型医联体，形成大型医院和基层医疗机构的紧密合作，不失为实现资源整合、分级就诊、提高效率的重要手段和有效方式。