今天凌晨，特朗普医疗改革法案折戟国会

北京时间3月25日凌晨3点(美国当地时间3月24日15点)，特朗普政府遭遇今年年初上台以来的最大挫折。在共和党人占据多数的国会中，共和党人废除奥巴马医疗的计划再次受到重挫。特朗普政府力推的医疗改革法案，也就是《美国医疗法案》(American Health Care Act，AHCA)，因为众多共和党议员倒戈，法规草案距离通过预计尚缺10～15张支持选票。因此，除非法案本身接受重大修改，否则绝无可能获得218票的立法院支持票数，共和党领袖被迫取消原定于周五举行的投票。众议院议长，共和党人保罗·莱恩对此发出哀叹：“在可预见的未来，我们将被迫继续忍受奥巴马医疗。”

有关奥巴马医疗的争论从2010年该法案被奥巴马总统签署以来就从未停息。支持者将其称为美国迄今为止最伟大的公共政策，该法案成功地将超过1000万人纳入医疗保险的覆盖;反对者将该法案视为政府权力无序扩张的典型，他们认为为确保小众的“公平”终会牺牲美国整体经济效率，“全民医保”和“政府接管医疗”将使多数中产阶级不堪重负，因此主张立即全面废除奥巴马医疗。在围绕医疗改革的持续争论中，美国医疗费用继续攀升，医疗保险价格以每年30%的速度猛增，高价药物丑闻层出不穷，卫生领域的垄断和整合趋势似乎无法避免。在如此的危机中，本次共和党强力推动的美国式卫生体制改革的失败，将共和党党内的分裂暴露在世人面前，本次事件应该能够为其他国家的决策者提供一些启示。

启示一：世上没有免费的午餐

任何医疗改革必须面临艰难的抉择。政治家在面对选民时乐于做出不切实际的承诺，哪怕最后根本无法兑现。奥巴马当初在推动奥巴马医疗时向选民保证，在该法案下大多数人将能够继续在原来的医生处接受治疗。结果数年后，政府鼓励使用“窄网络”保险控制价格，病人只能在有限的几个医疗服务商处接受治疗，这也成为政敌们攻击奥巴马医疗的实证之一。特朗普在竞选时庄严承诺，他的医疗法案将取消强迫个人投保的规定，但是仍然将保存法案中受人欢迎的部分，比如年轻人可以享有父母医疗保险福利的规定。这些违背基本经济学常识的不负责任的言论在现实层面造成了非常恶劣的结果。

医疗改革的方案如同使用有限的材料打造一个社会保护伞，覆盖的范围扩大会带来覆盖力度的减少，也就是医疗福利的削减。强制保险公司必须提供基本医疗服务会造成保险价格的攀升，引起健康人弃保。即使最高法院支持使用经济手段强迫健康人购买保险，如同火箭般上升的医疗费用会导致政治上的危机。因此，医疗改革在初始阶段就应该有周密的计划，明确哪些领域是可以承受失去的政治风险，而哪些领域是必须保证的根本利益所在。以奥巴马医疗为例，立法时的指向性非常明显，也就是保证低收入人群的医疗可及性，因此，健康的年轻人群和多数中产阶级需要做出牺牲。民主党认为，这样的利益交换对他们是有利的。反观此次共和党的立法失败，议员和行政长官为了迎合选民，在承诺减税同时拒绝大幅度减少医疗福利覆盖力度，因此，会在国会预算办公室的负面报告公布后不知所措，接下来处处受制于人。

启示二：医改要先凝聚共识

这次共和党医疗法案的失败是党内理念分歧的必然结果。尽管国会共和党占据多数席位，但是特朗普版本的医改计划同时遭到党内右翼自由党团(Freedom Caucus)和温和派共和党人的反对。保守共和党人将这个法律草案轻蔑地叫做“奥巴马医疗2.0”，认为在废除奥巴马医保的遗毒方面缺乏决定性的举措。特别是政府补贴私人购买保险的设计，将会扩大政府的财政赤字，与奥巴马政府没有本质的区别。另一方面，包括俄亥俄州州长和众多温和派议员在内的众多重量级共和党官员担心在废除奥巴马医疗的道路上走得过远会严重影响在摇摆州的支持率。现有的医保改革方案无法让两方满意，而向其中一方妥协会导致另一方更强烈的不满。尽管法案在最后阶段共和党领袖戏剧性地加入比如产后妇女获得医疗服务条件等条款的修正案，试图弥合分歧，但是共和党的各方立场相左，双方都拒绝妥协，法案投票只好无疾而终。

比共和党内分歧更加严重的是美国国内的政见两极分化。政治家出于短期选举获胜的考虑很容易通过抹黑反对者获得铁杆选民的支持。如果双方都采取这种策略，长期来看会导致左派选民向趋向于自由化，右派选民则更加保守。自从奥巴马医疗通过以来，超过60%的民主党选民支持奥巴马医保，只有不到20%的共和党选民支持。

一个法案的通过需要凝聚社会各界的共识，如果政治家继续操纵民众的观点分裂，那么在可预见的未来很难有建设性的议案能够获得通过。共和党与民主党的立法合作也会成为不切实际的幻想。

启示三：意识形态挂帅难成功

从近三个月共和党快马加鞭的立法进程来看，党内缺乏纲领性的文件，有的只是一些空洞的口号。从共和党卫生领域最高长官的言论中可以看到，他在激烈批评现有的医疗政策以外并没有富于创新性的公共政策议案。共和党出于党派传统价值观的局限，推动以”减包袱“为特征的政府开支缩减，倡导以市场手段激励私营领域创新和充分竞争，鼓励保险公司跨州售卖保险计划。这些出自本党意识形态而非现实需要的政策因为不顾医疗领域的现实基础而完全缺乏实施的条件。近20年来，美国医疗领域，包括医院、保险集团、医生集团以及制药公司都加快了兼并和整合的力度，因此，充分竞争无从谈起。另外，联邦政府层出不穷的监管措施，尽管在一定程度上保证了医疗的安全有效性，但是无形中增加了经营成本，降低了效率。

全盘市场化既不能充分增加分配效率，更无法解决社会公正和公平性的问题。特朗普在过去几周的举动彻底做实了他是一个“政治素人”的猜测。当支持率降至低谷的特朗普，急切地需要通过医疗法案兑现他在选举中的承诺，所以使用非常强硬的手段敲打不合作的共和党议员。由于美国政治松散的组织形式，议员更容易屈从于选区选民的意志而不会服从党内大佬的决议，因此，他在时机远未成熟的时仓促向媒体公开举行投票，失败几乎是必然之事。

启示四：损失厌恶是巨大阻力

行为经济学告诉我们，人们厌恶失去已有的甚至于超过得到尚没有的东西。简单地说，获得两美元的喜悦才基本等同于失去一美元的遗憾。因此，要从已经获得医疗福利的低收入人群手中剥夺医疗福利将会是非常困难的事，在极端条件下等于政治自杀。

奥巴马医疗将一千多万人纳入到保险计划中，要让已经从联邦医疗补助扩大计划当中受益的低收入人群、育龄妇女和儿童再次失去医疗保险，将会是共和党的政治灾难。国会预算办公室估计特朗普医改一旦实施，将会有2400万人失去医疗保险。显然，得到减税福利的中产阶级民主党选民人群不一定会改选共和党，但是利益受损的低收入选民几乎肯定会转投民主党的阵营。

要推进不受欢迎但是具有长远政治好处的政策，政治家需要“壮士断腕”的决心。历史上，奥巴马为了推动不受民众欢迎的奥巴马医疗几乎耗尽了他所有的政治资产。7年前的3月，当法案在国会通过时，没有一个共和党议员投赞成票。随之到来的选民暴动使民主党在中期选举中立即失去了多数席位，大量的民主党政治家因为该医疗法案的赞成投票在本州失掉了选举。但是当医疗法案一旦铺开，人们享受到福利的甜头，厌恶失去的心理将会成为抵制改革的阻力。

这点对于快速铺开医疗保障的发展中国家有特别的借鉴意义。医疗服务改善健康是一个需要长期投入而见效缓慢的领域，出于政治上的动机在短时间内增加投入往往无法在经济下行时维持。习惯医保资金高速增长的病人和医疗机构不能快速转变运营方式，随之带来的医保资金短缺以及卫生机构经营状况不佳可能会造成严重的社会信任和公共治理危机。

总结：

医疗费用的攀升是一个世界性的现象，医改也是一个世界性的难题。如果只是隔岸观火地嘲笑他国政治家的短视和松散的政党组织形式，那么就不能从共和党的立法失败中得到宝贵的经验。

医疗改革有其特殊性，是调和各方立场冲突兼具妥协获得共识的过程，绝不可能一蹴而就，也不会因为某项法令的通过而一夜之间发生根本性的变化。正如谚语所说：“永远存在一种简单有效且看似可行的方案，唯一美中不足的是这个方案是错的”。（周吉芳）

(本文作者为美国伊利诺伊大学芝加哥分校药物经济学研究者)