《焦点访谈》关注北京医改：根据什么改？

看病贵，看病难，一直都是焦点话题。从4月8日起，在北京上医院看病的病人都会发现挂号费诊疗费取消了，多了一个医事服务费，而且药价、检查费都有了变化。因为4月8日起，北京市医药分开综合改革正式实施，参加的有3600多家医院，包括所有在京的公立医疗机构，还有政府购买服务、城乡基本医疗保险定点的社会办医机构，可以说涉及了北京绝大多数的医院。

北京的医改根据什么改？为什么改？

这次医改变化最大的就是药的价格。药，医院买进来多少钱，就要卖给患者多少钱，全面取消医院给药品的加成。而在此前，自50年代开始，一直是以药养医。在我国，公立医院的运营主要靠三部分的收入：药品加成、财政补助、以及服务收费。当时财政补助不到位，医疗服务收费也很低，公立医院在卖出药品时都要在进价的基础上，加价百分之十五，这15%的药品加成就成了医院运营的主要支柱。

以药养医，患者负担重，在某种程度上也影响了部分医生提高技术的积极性。

显而易见，“以药养医”必须破除。5年前，2012年，北京市在朝阳、友谊、天坛、同仁和积水潭5家三级甲等医院，开展医药分开试点，取消15%的药品加成，首先就是要理顺几十年的固有利益分配机制。

朝阳医院加大医药成本管控，查处大处方。刚开始每天都要筛处方，同时定期张榜公布大处方并且公开点评。现在还实现了“处方前置审核”。用药过多、开药周期过长、药和药之间互相抵触，这些用药常见问题，通过信息化系统立刻就会被自动拦截，接下来药师进行人工审核，审不过，处方就开不出来。

对朝阳医院来说，经过五年的改革试点，门诊次均药费下降了21%，住院次均药费下降了36%。

五年下来，五家试点医院的药占比从2012年的43%下降到2016年的33%，降幅达到了10%。

根据新的制度设计，药品提成收入这个大头被堵死，医院怎么实现收支平衡，继续办下去呢？

试点医院开始实行，增收医事服务费，以门诊为例，医事服务费按医师职级确定，试点医院普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家门诊100元。这笔费用北京医保定额支付每人每次40元。其中部分医事服务费会算入医务工作者的绩效，促进以药养医向以技养医转变。

在医生们看来，医事服务费的提高，体现出了对医生劳动价值的尊重。

医生没意见，那取消加成、挂号和诊疗费，增设医事服务费，这取消一增设的平移，能不能实现医院收支的基本平衡，以及患者负担不加重呢？在设计者看来，取消药品加成，增设医事服务费不仅要实现医院、医生和患者三方利益的均衡，更主要的是，不同医院、不同医生要缴纳不同的医事服务费，这种价格的杠杆还要有助于分级诊疗。

“以药养医”的顽症滋生出了“以药腐医”乱象，也瓦解了医患间的信任关系，显然要治这个顽症就得从取消药品加成开始。这个“病”不好治，会触动方方面面的利益，但是也并非不能治。有了五年试点经验的积累，北京市从4月8号开始正式推行新医改：取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，增设医事服务费。除此之外，还对435项基本医疗服务的价格进行了调整，这些价格有升有降。一个原则就是，基本以物为主的项目降，以人的技术和服务为主的费用升。

看病贵，还有一个主要的开支就是大型医疗器械贵，此次价格改革选择的435个项目中，大型医用设备检查项目价格降了下来，比如头部CT从180元降到135元，核磁共振从850元降到400至600元。

和物有关的项目价格降了下来，与人有关的却升了上去

这是因为此前，医和药却长期处于倒挂的现象。此前做个阑尾炎手术收费234元，就需要4-5名医护人员忙活一个小时，这就有了拿手术刀不如拿剃头刀的说法。

这次改革，中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值、技术风险大的项目价格就被提了上去，前面提到的，阑尾切除术从234元调整为560元。这些项目收费的提升，在医务工作者看来，是对自己价值的肯定。

取消药品加成、增设医事服务费，医疗项目价格有升有降，那患者看病到底是比以前贵了还是便宜了？据北京市卫计委介绍，根据测算，调整后患者费用总体负担水平没有增加，就单个患者而言，可能会因为病情不同而有不同影响。

根据现在的价格体系，对于以药物治疗为主，或较多涉及CT、核磁检查的患者，就医费用会下降。若诊疗过程中以技术劳务治疗项目为主，诊疗费用会增加。

从两天的情况看，北京的公立医院总体来说实现了向新医改政策的平稳过渡。治疗多年沉疴，不能不下猛药，也不能不倍加谨慎，要平衡好医院、医护人员和患者等各相关方的利益。这也是为什么北京花了五年时间才磨出了这把“手术刀”、这道“加减法”。有些费用升了，有些费用降了，调的不只是价格，更重要的是要通过价格调整带动整个医疗体系的结构性变化，引导医院转变运行机制，通过改革，让百姓看病不觉贵、求医不再难，也让医院、医生“顺气儿”不憋屈。北京的新医改方案未必放之全国都合适，但从以药养医、以材养医，转变为以技术养医、以服务养医的思路却代表了医改的方向。