上海松江区分级诊疗“症结”如何求解？

分级诊疗制度有利于缓解三级医院人满为患的现状，恢复诊疗秩序，强化各级医院功能定位，优化医疗资源的合理配置，并缓解卫生费用的上涨。《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》提出了“推进分级诊疗制度建设”的要求，以深化医药卫生体制改革，重建医疗服务秩序。但是要推行分级诊疗制度，尚存在一些困难与问题。本文通过对卫生政策和医院管理相关专家的深入访谈，分析目前推行分级诊疗制度存在的主要问题与矛盾，并结合社区居民的现况调研，提出推行分级诊疗制度的政策建议。

以卫生政策和医院管理相关专家为对象进行深入访谈，以松江区不同级别医院管理人员为对象进行小组访谈。访谈以松江区目前与推行分级诊疗制度相关的卫生政策及其实施现状，推行分级诊疗制度存在的困难与障碍，以及具体的政策建议等为主要内容。记录、收集访谈结果资料，并根据访谈提纲进行分解、归纳与整理。

随着公费医疗时代的结束，医保报销制度对患者择医的严格限制也越来越小。尽管医疗服务体系市场化促进了医疗服务供给能力，缓解了政府财政压力，但是同时也给正常分级诊疗秩序造成了破坏。由于分级诊疗强制措施的刚性不足，导致患者拥有充分的就诊自由度，可以任意选择医院和医生就诊，这一选择权不受政策和制度的约束，而取决于患者对自身健康要求、经济条件以及医疗水平等因素的综合考量。

当患者对医疗服务的要求并不是很高，同时不同级别医院在医疗设备、药物、医生水平等方面的差距并不大的情况下，强制性的分级诊疗秩序相对容易被接受。但是当前，在患者对医疗服务的要求不断提高，不同级别医院医疗水平差距明显，而医疗服务价格因素对服务需求的调节功能弱化的情况下，面对已经完全放开的医疗市场，强制推行分级诊疗将难以得到群众的广泛接受，从而带来较大的社会风险。

推行分级诊疗制度，还有一个更深层次的问题必须得到有效解决，即三级医院对医疗服务量的追求。从目前医院考核指标上来看，上级部门对三级医院的医疗服务量有着较为严格的要求，包括门急诊量、住院量、手术量等医疗服务量一旦不达标，势必影响三级医院的考核成绩；而从医院收入情况上来看，由于医疗服务价值难以正确体现，医疗服务价格偏低，而政府投入又明显不足，导致三级医院不得不依靠庞大的规模效应来分摊平均成本，从而维持医院的正常运转。

外部要求和内部压力形成三级医院对病源的虹吸现象，这可以从近十年来，三级医院不断增长的医疗服务量的数据上得到显著体现。在三级医院规模扩张速度大于实际医疗需求增长速度的情况下，社区医院必然陷入病源不足的困境。因此，如何制定合理的三级医院考核标准，解决三级医院病源减少，规模效应减弱后的收入问题，成为重构分级诊疗体系过程中的难点问题。

从目前状况而言，各级医院功能定位已很难恢复到《医疗机构管理条例》原有的设定目标中去，比如三级医院不可能只承担疑难危重病人的诊治工作而不顾及常见病和多发病。因此，在现有医疗体系中推行分级诊疗制度，首先必须再次对各级医院功能进行准确定位，包括明确社区医院首诊病种的范围，明确三级医院疑难危重病例的诊治比例，明确二级医院在社区和三级医院之间的角色定位，完善区域内各级别医院分级诊疗的职责规划等。

只有当各级医院功能定位得到确认，才能进一步制定配套的政策和制度，从而使分级诊疗制度的推行有序可依，有章可循。

社区居民不愿意去社区医院，除了不认可其诊疗水平，还有很大一部分原因是社区医院的药物问题。一方面是因为社区医院的基本药物目录已经越来越难以满足社区居民的基本需求，一些常规药物在社区医院无法配到；另一方面在药物流通过程中仍存在社区医院与三级医院的药物同名不同质等问题。

要解决这一问题，应该根据本社区疾病谱，重新梳理并制定符合各社区医疗需要的具有差异性的基本药物目录，使社区医院的药物能够基本满足本社区常见病、多发病的诊疗需要。同时在药物定价、批发、采购环节中，完善各级政府机构职能，严格把控药物尤其是基本药物的质量要求，解决同名药物质量存在差距等问题，提高社区医院药物供给质量。

基于区域卫生医疗资源配置的合理性，如CT、MRI等检查项目不是社区医院的基本配置。但是随着医疗水平的发展，这些较为高端的检查又出现普及化的趋势。因此，可以通过设立区域内分级诊疗检查检验中心的形式，促进高端医疗检查设备的共享化使用，开放社区医生开具检查单的权限，使患者凭借社区检查单可以在独立的区域诊疗检查检验中心或三级医院直接预约并完成检查，拿到诊断报告后继续回社区就诊，通过实现三级医疗网的共享，形成“社区——区域检查检验中心/三级医院”的区域诊疗一体化模式。

此外，可以考虑进一步完善独立的区域诊疗检查检验中心的职能与设施等软硬件建设，与三级医院形成竞争以降低患者就医成本。

无论社区医院医疗水平的建设，还是各级医院转诊流程的磨合，或是各级医院对分级诊疗体系中新的角色定位的适应，均无法在短时间内一蹴而就。所以，分级诊疗制度的推行可以考虑以部分重点病种为切入点，通过病种的不断扩大，逐步实现较为全面的分级诊疗秩序。病种的选择应从疾病的发病率、诊疗技术、经济负担等方面综合考虑。

比如高血压、糖尿病等慢性病，在社区居民中尤其是老年人群中，其发病率较高，疾病经济负担较重，而诊疗技术相对成熟，一方面社区医院的诊疗水平能够满足其诊治需要，另一方面又易于被社区居民所接受，适合作为分级诊疗的切入病种。