2017护士定位新角色：家庭签约健康管理师

作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门开创的“三师共管”服务模式，引导优质医疗资源向基层下沉，推进了分级诊疗的实施。由于举措得当，成效卓著，赢得了国家卫计委的好评。自2016年9月开展家庭医生签约服务以来，48万厦门人有了自己的家庭医生，户籍人群签约覆盖率达23.04%，签约家庭约26万户，覆盖率达38%。是什么促成如此之高的签约率？护士在其中承担什么角色，发挥怎样的作用？

“三师共管”开启分级诊疗、慢病管理新模式

据洪丰颖介绍，“三师”队伍由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生服务中心的全科医生（家庭医师）和1名健康管理师组成。专科医师负责诊断并制定个体化的治疗方案；全科医生负责执行和监督患者的治疗方案，并将病情不稳定和控制不良的患者转诊给专科医师；健康管理师负责日常管理和随访，并对不良的生活习惯和行为进行干预和健康教育。该模式实现了医院、基层一体化，上下联动，推进了分级诊疗的实施。对于医院确诊的病情稳定的慢性病人，在社区首诊，无需住院，三师管理团队共同对患者不定期随访，进行健康宣教和护理指导，为患者提供全方位、个性化、连续性的照护服务。

“签约家庭医生后，老百姓足不出户，就有健康管理师上门提供服务，量血压、测血糖这些基本项目在家就可以完成。需要转诊时可以通过家庭医生提前预约厦门各大医院的普通门诊和专家门诊。”社区细致的转诊安排和精细化的服务，满足了患者的多方面需求，使得越来越多的老百姓自觉自愿到社区看病。很多来百姓反映，少生病、不得大病、在家就能看好病，这得益于“三师共管”。

厦门的策略是“慢病先行”，因为慢病患者占大医院就诊人群80%以上，而糖尿病、高血压占慢性病的50%以上，居民知晓率、达标率、筛查率低。为此，厦门医改以慢性病（高血压病、糖尿病“两病”）为突破口，进行“三师共管”式签约服务，慢性病诊断明确后可在基层规范治疗、转诊，既有效分流三级医院普通门诊患者，又使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升。洪丰颖介绍，厦门市在2008至2011年间，岛内有15个社区医疗与三甲医院联手；2014年，创建了“糖友网”，形成“三师共管”模式；2016年，推行家庭医生签约服务，成立了慢病防治中心，不断扩大病种，真正实现医养结合。

健康管理师：护士角色定位

“三师共管”服务模式中，护士充当健康管理师角色。基层医疗卫生机构的护理、公共卫生卫技人员，参加健康管理基础理论、慢性病健康管理相关专业知识与实践技能培训，合格者成为基层医疗卫生机构的健康管理师，负责将签约居民分类分标管理，把重点人群区分出来，进行健康评估，个人健康干预计划制定、日常的随访与健康指导，强化个体化健康教育，旨在通过干预不良行为使患者早日实现日常自我管理。

“健康管理师犹如赤脚医生，奔波于居民家中，为慢病患者提供精细化、个性化服务，提高了慢病干预的质量和效率。健康管理师的引入，对于社区居民而言，能够控制健康危险因素，降低疾病发病率，从根本上提高健康水平和自我管理能力；对于卫生主管部门而言，社区健康管理服务将预防保健和合理诊疗有效整合，并促进群众有序就医和双向转诊，提高卫生资源的使用效率；对于社区卫生服务提供方而言，可提高人们对卫生服务的满意度和对医疗服务的信任度，改善医患关系，并能够带动多种慢病在基层首诊。”洪丰颖说。

为提高工作效率，降低人力成本，健康管理师通过可穿戴设备来进行重点人群的指标监测，有效减少随访工作量，并充分利用互联网+助力健康管理，通过手机APP软件进行健康管理，并进一步优化信息系统，简化操作流程，提升效率，并在数据统计、信息共享方面打造健康大数据理念，降低人力成本。

“三师共管”实现医患双赢

基层首诊、有序就诊正在逐步形成

医改成功的标志在于建立分级诊疗制度，而分级诊疗成功的关键在于落实家庭医师签约服务，出发点和落脚点在于居民是否真正受益，医务人员能否积极参与。厦门的这一医改举措，让患者和医护都成了受益者，有了获得感。洪丰颖说，“三师共管”服务模式推行后，引导百姓改变就医习惯，引导医院改变诊疗模式，实现了基层首诊，“两病”在大医院就诊人次院减少了，社区增多了，自我管理能力调高，费用更节省，医患建立起持久的信任关系。

护士价值得以体现

洪丰颖介绍说，鼓浪屿给予护士良好的激励机制，对管理成效好的护士实行多劳多得，优劳优得，充分激发护士的积极性，并让护士感受到自身的价值。护士负责护理十几个病人，从出生到临终关怀，陪伴人生全过程，亚健康人群得到很好照料，赢得了良好口碑，护士的专业价值得到充分体现。

“三师共管”模式拓展了护理专业的内涵和外延，满足了人们对健康的多元化需求，护理人员也在医改中找到了新的切入点，为医患搭起了新的桥梁，医护更紧密，护患更和谐，新的格局、新的视野为护理带来新的机遇。

《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》中，明确提出要不断拓展护理服务领域，要求破除护理工作领域的体系壁垒，横向整合医疗资源，优化配置，纵向建立了上下联动、齐抓共管的医护服务团队格局。厦门医改契合了这一要求，并让更多的护理人看到，护理工作大有作为，在慢病管理中不可替代。

“三师共管”立足大健康理念，关注服务环节痛点和居民需求，以问题为导向，构建的连续性、关注个体化的服务体系，赢得了患者的信任和认可，这是落实家庭医生签约的根本保障。