人社部专家发声：医保支付标准难产

在2017版医保目录公布之后，被视为医药市场市场最重要影响因素的医保支付标准正在由人社部积极准备发布中，业界关注的焦点有两处：其一，医保支付标准究竟将以何种姿态面世；其二，对于创新药的国家药价谈判目前进展如何？

首先，医保支付标准为何难产？人社部社会保障研究所医疗保险室副主任董朝晖在第三十一届中国医药产业发展高峰论坛会议中分析了两个因素：首先是药品市场价格形成问题和价格政策协调问题。结合一些现状来看，医疗机构的垄断和回扣等因素，扰乱了药品市场价格；实施药品集中招标采购，但市场上只有竞标价而没有可参照的市场价；在采购价的基础上又实行药品零差率，医院的采购市场不再有。对出台医保支付标准来说，市场参考价具有重要意义，但缺乏市场机制就没有市场价的概念。

另外一个难点是医保支付标准的内在机制性问题。作为单一支付方，医保与发改委、药品招标办一样，面临着“垄断”问题。医保如果置于市场之外制定支付标准，就相当于当年的发改委定价，难以获得定价信息；医保如果直接入市进行带量采购，则会面临集中招标采购中，招标办面临的购买方垄断的问题，打乱市场机制。医保支付标准如何才能做得更好？

另外，多位专家都曾表示，国家医保基金有限，医保超支趋势越来越明显，也在很大程度上影响制定医保支付标准。

1.寻找定价参照

董朝晖指出：“解决这些难点，关键是找到良好的价格参照系，并且这个参照系可以得到公众的监督。”

按照这种思路，未来支付标准的的制定标准有两种参考：一是寻找未被医保直接干预的市场价格，包括上游市场的批发价和国际市场价格，对于中国这样的大国来说，在国际市场上交易量大，本身有定价权，因此上游批发价更重要，国际价格有参考价值但不太适用。

二是寻找工程学的客观指标，按药物经济学评价来制定医保支付标准，例如成本评价、综合的价值评价，还有最重要的近几年从国际上发展而来的健康产出价值评价。

按价值定价是近20年在国际上发展的，简单来说即购买一个健康生命年的费用。按照WHO的标准，购买一个健康生命的价格可接受范围是人均GDP的1~3倍。在中国人均GDP五万元的情况下，花费5~15万元则可以提高一个健康生命年，这个治疗方案应该纳入社会医疗保险。社会公共资金有限，作为社会政策，必须要有这么一条参考价值线。

现在国际上，很多国家已采用按药物经济学评价来制定医保支付标准，《药物经济学评价指南》已经在各国得到广泛应用。国际常见的有四种定价模式，包括谈判定价、成本加成定价、国际比较定价和参考定价。

国际常见的4种药价制定模式

德国、日本的定价模式，对我国的医保定价有一定借鉴意义。例如，医保支付标准征求意见提出的按通用名的药品实际市场价格为制定依据，是德国已实践多年的参考定价方式。把同类药品分一批，计算标准品的价格，把同类产品中销量最大最主要的产品定为标准，其他同类产品都按照标准来计算标准化的价格。然后计算日费用进行排列，累计市场份额占到1/3时的价格作为医保支付价，实际超过支付价部分由患者支付。同时监督医生处方，要求至少有20%处方量在医保支付价之下。同类药品中，不同剂型和剂量的产品，通过差比价公式计算医保支付价。

有业内专家依据这种方式组织了阿卡波糖的定价测试。

日本对创新药采用的是成本定价方式，列出药品的几类成本，再综合评价加算价格。

2.创新药谈判价格即为医保支付标准

近期，人社部关于医保支付政策上的进展和准备有两个重点。董朝晖表示：“首先是调整药品目录，增加同类药品，形成市场的化的竞争价格，为医保支付标准提供条件；第二个重大工作就是谈判药品率先形成医保支付标准，创新药的谈判价就是医保支付标准。”

谈判药品率先形成支付标准，创新药谈判价格即为医保支付标准，实际上这透露出，创新药将更多地获得国家层面的鼓励，给创新药开辟进入医保的专门渠道，同时为调整医保目录做积累。

此外，在医疗服务医保支付标准已有的按病种（DRGs）付费、按人头付费和总额控制三个方式中，从主流的对医院总额控制向地区总额控制转变将成为未来重要趋势。地区总额又称点数结算，首先是按人头、疾病、项目、药品付费等设定支付标准，但是该支付标准以点数计算，在初始时候可以规定每个点数为1元钱。医保确定统筹地区内年度总预算，分摊到每个季度，在每季度末再以点数计算统筹地区内的服务量，得到总点数，并以总预算除以总点数，得到每个点的实际金额；每个医院的总服务点数乘以每个点的实际金额，得到医保应支付的金额。“点数结算的优点是把总额控制和各种支付方式、支付标准以及价格协调起来，同时把具体的临床决策交给医生。”