支持社会办医 必然倒逼医疗行业大变局

国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称意见），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》发布，推进医疗联合体建设，支持社会办医，必然倒逼医疗行业大变局，对医院来说是机遇还是挑战，是抱团取暖，还是独辟路径，关键看医院的应对能力。

一、政策透漏“啥消息”

《意见》指出，建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的重点任务，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力；有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

国务院总理李克强5月3日主持召开国务院常务会议，确定支持社会办医和健康旅游发展的措施，满足群众多层次多样化健康需求;时过20天5月23日，国办发〔2017〕44号《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（行文时间5月16日）挂网。

一公一私，两个文件相继出台，透漏出啥消息，推动医疗体建设，重在加强政府宏观调控，以公立医院为主体。强调坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。同时国务院抓落实打破社会力量办医瓶颈，助力推动社会力量办医最大亮点就是，有了明确的社会力量办医指引，鼓励举办全科诊所，独立设置的医学检验，康复护理专业机构，促进社会办中医诊所、门诊部跨省连塑经营，鼓励开发高端医疗、中医保健、康复疗养、休闲养生等产品，促进健康、旅游、养老等深度融合。

从政策文件可以看出，政府对医疗行业的态度，以政府公立医院为主体，通过医联体的形式，提高卫生资源利用效率，同时从鼓励到支持社会力量办医，充分调动社会力量办医的积极性，不鼓励社会力量办医与公立医院同质化发展，都瞄准基本医疗服务市场，应该体现差异化发展，防止恶性竞争带来的负面效益，应该错位发展相互补充，满足群众多层次多样化健康需求为目的，作为政府办医主体责任不变的重要补充，这是非常明智之举，靠社会力量办医更不可能实现医院公益性目的。

二、政府要推医联体首先要打造“利益共同体”

医联体代表公众利益，鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。建立医联体，引导资源下沉，医保部门通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例；限制大医院扩张等举措；政府购买医疗服务等。

推进医联体，“利益”是绕不过的话题，由于各家医疗机构属于“竞合关系”，特别是目前的医疗市场环境，由于各家医院都是单独的经济体，竞争大于合作，大医院同质化发展，是市场发展的规律，由于基层医疗机构受制因素导致，用药的限制、诊疗范围的限制、设备条件的限制、医保报销的控制，关键是留住人才成问题，收支两条线管理问题，导致基层医疗服务能力不足，这也是医改强基层目标为什么不能落地的核心难题。大医院的虹吸能力，要客观的看待这个问题，这是市场作用发挥的机制，虽然出现了“看病难、看病贵”难题，但更应该感谢大医院为民众医疗健康做出了较大的贡献，没有他们的虹吸和规模发展，民众的医疗也许会出现大的问题。

作为各自独立的医院经济实体，哪个院长希望，专家教授到基层看病去，把自己医院的病源和财源拱手让给同行的兄弟，从市场规律的角度，专家教授到基层不是效率最优，患者不但关注专家的品牌知名度，更加关注医院的综合实力品牌效应问题。

所以说只有“利益共同体”，才能更好的推动医联体，没有利益血缘关系的医疗体，很难可持续。虽然《意见》指出：鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。但是，“利益共同体”的前提是人和财管理权是核心问题，要解决这个难题，不可能一朝一夕，行政隶属关系和财政投入渠道不变，通过政府“拉郎配”行政干预，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，最终还需要解决“利益分配”问题，“医疗体”的走向必然是，建立“产权关系”为纽带的医疗集团，或者松散的利益分成的医疗体。

在推动“医联体”的进程中，各级各家公立医疗机构各怀“心思”，是抱团取暖，还是独辟路径，关键看医院的应对能力。提出发展策略建议：

三级医院面临的挑战大于机遇，随着医保报销控制，医疗收费价格提升，医院虹吸效益会锐减。挑战面前如何办，要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻，因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，开疆拓土，绩效分成调整支持。

二级医院最大的机遇是转诊控制，我不给你开转诊介绍信，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。

一级医院利好消息，您是网底，随着相继取消收支两条线，放宽用药限制，提高医保比例等利好政策消息，从营销的角度来说，你们掌握了大量患者的基层数据，转诊从你这里开始，以后你就是不看病，专门开转诊单，收益也不会成问题，但是你的医疗服务能力会真的成问题。

三、民营医院发展趋向要“深思熟虑”

医联体的推行，医疗体更多的承担公益性的责任，通过政府鼓励与支持，会形成强大的结盟垄断的“托拉斯”阵容，假如“医联体”通过转诊控制，就可以把民营医院逼死，对于未纳入体系的社会办医来说，压力重重。所以建议，社会力量办医，要顺应政策支持导向，被医联体排除在外，医联体会形成强大的虹吸效应，社会力量办医小散乱，可以说不堪一击，低水平的在基本医疗中竞争，靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争。

思考一：综合医院发展不可取

社会力量办医，现在很多走向大而全，举办综合医院，硬件投资容易，软件乏力，人才奇缺，综合管理能力挑战，绝对非一日之功，所以社会力量办医走综合发展不可取。

思考二：靠医保生存不可取

在全民医保建立初期，一些进入医保的民营医院，分享了医保初期资金丰盛的“大餐”，随着医保基金串底风险大增，管控越来越严，靠“行贿、套保、优惠、骗保”的游戏，必将终止。所以靠医保赚钱生存不可取，有可能带来牢狱风险之灾。需要关注商业医疗保险，这才可取。

思考三：靠服务取胜不可能

民营医院发展，没有核心竞争力，与公立医院同质化相冲，不能体现差异竞争，随着公立医院管理能力提升，服务态度改善，民营医院靠优质服务态度取胜的时代已经终结，患者要的是医疗质量看好病。所以靠服务取胜的时代不可能，几乎无力与公立医院医疗质量抗衡。

思考四：急功近利是要命的

许多社会资本办医，未考虑到投资医疗特性，投入医疗不是房地产，属于高投资、低回报、比较稳定、增值率高的漫长过程，没有8年抗战，不要希望有收成，急功近利会要命，远期利益丧失，必然导致投资失败。

思考五：规范发展才可持续

政策支持鼓励引领，拓展多层次多样化服务的才是光明，抓住这些商机，公立医院不原意干，政府为难，还可以为政府分担，这才是社会资本投资的未来，做精做细，才能做大做强。