探讨未来医保准入机制：走向科学循证的道路

近日，中国医药业界的一件大事：首次国家医保药品谈判准入，终于尘埃落定了。7月19日，人社部印发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(以下简称《通知》)，将这些经谈判而准入的药品纳入了国家医保用药目录，并同时发布了它们的医保支付标准。

该《通知》公布后，社会反响热烈，企业界、学术界、政府机构、医疗机构等各方各面纷纷对人士此展开分析和讨论。之所以这件事如此受人瞩目，不仅仅是因为国家医保终于为高价药品开了口子，也不仅是因为需要这些药品的患者可以拥有更好的可及性，最关键的是这次谈判准入体现了国家医保准入决策理念的变化，从粗放的、经验式的决策，走向精细的、循证式的决策，这必将对我国医药产业的发展产生深远的影响。

既往医保准入机制：众所周知，过往我国医保目录准入的方法是批量审核、专家投票的机制。每隔几年，医保会对上次准入审批后上市的新药，进行整体筛选和审核，并邀请相关临床、药学、管理等领域的专家进行投票，从而决定纳入的药品名单。采取这样的准入决策方式，是有其背后的逻辑的：

1.新药的数量很多。由于以往我国新药的定义比较宽泛且上市审批也比较宽松，因此大量微创新的“metoo”药品也都是作为新药上市的。既然是新药，医保准入时就需要进行审核，但如此大的数量使得准入决策不可能非常精细而循证，只能采用粗放、大批量的方式;

2.医保专业能力的限制。在过去很长一段时间，我国医保管理部门的人力不足、专业能力有限，而医药领域又是非常专业、非常重要(人命关天)的领域，所以医保管理者在准入决策中需要依赖于医学专家的专业判断，采用专家投票的方式来制定目录。但医学专家对临床用药领域是专长、对于费用和价格则是不敏感的，所以经济性方面还是需要医保人员来把控，而由于专业能力限制，医保人员往往只纳入便宜低价的产品、而将大量单价较高的贵重药品排除在外。

上述既往的医保准入机制，是在新药泛滥而医保能力有限的背景下的现实选择，其背后的决策逻辑是：“满足临床需求，但价格不能太高”。这样的决策机制事实上造成了“唯低价是取”的倾向，排斥了很多有创新性、临床需要的新药，同时由于“只论价、不论量”，准入后的使用数量很难控制，导致准入后对医保资金产生了巨大压力。

本次医保准入机制的变化：

在本次国家医保目录调整(2017年)中，相关决策环境已经发生了显著的变化。一方面，由于药监系统的变革，上市新药的数量已经显著减少，一方面，医保自身的管理能力也有了长足的进步。在本次医保准入中，我国医保开始采用“分类管理”的思路，即：对价格不高、创新度一般的普通新药，依然采用传统的批量审批方式;对价格昂贵、临床需求明确、创新度高而竞争少的新药，则采用循证谈判的方式。这事实上为医保准入演进到未来的：“非创新药品参照支付标准，创新药品进行谈判准入”，奠定了基础。由于需要谈判的创新药品数量不会太多，因此可以开展精细化、循证化的准入机制。

在本次谈判准入中，国家医保选择了若干临床需求明确但价格昂贵的药品，包括肿瘤靶向药物和部分创新性中药，进行协商谈判。谈判中明显增加了精细化管理、科学循证、以及量价协商的成份。医保管理者要求厂商提供药品的用法用量、市场份额、价格水平、临床研究和经济学研究等科学数据，并请各方面专家对厂商提供的数据进行审核和点评，以其提高科学性和可靠性。最终医保基于这些证据和企业协商合理的医保支付标准。这些，都是本次医保准入工作中显著的提高和进步。

不过，虽然决策过程中引入了科学合理的内容，但本次谈判中医保方的主要诉求还是“降价”。从结果来看：谈判成功的药品平均降幅达44%，最高的达到70%。有8个药品的谈判没有成功，显然是在降价水平上难以达成一致。之所以医保以“降价”为主要诉求，背后逻辑有二：

1.这些药品都是已上市产品，而我国医药市场上的价格普遍偏高，有大量“水分”可以挤压;

2.这些药品进入医保后，市场份额会有大幅增加，从而厂商有“以价换量”的空间。

从结果看，大部分厂商都接受了大幅降价，说明上述逻辑在目前的市场状况下是成立的。不过，随着市场的变化和发展，这两个逻辑的效力会不断降低：一方面，随着市场竞争加剧和招标采购、二次议价等环节的降价，医药市场价格的水分将大幅降低;一方面，随着大量互相竞争的药品进入医保，进入医保所能提高的市场份额会受到限制。更重要的是，未来的准入谈判是针对刚上市新药的(基于动态调整的理念)，其价格是厂商自定、没有经过市场验证的，一味以降价为诉求的谈判，由此很可能陷入窘境。

对未来医保准入机制的探讨：

从粗放式批量审批到分类准入、循证谈判，我国医保的相关决策机制已经有了长足的进步，当然未来还有很多改善空间。

从经济学、管理学角度看，医保准入就是医保对医药产品的采购，如同消费者进入大超市，面对琳琅满目的商品，需要有合理的选择和决策机制。一般的采购机制，是基于预算限制、选择效用最高的产品或产品组合，从而达到效用的最大化。将这种理念应用于医保准入决策，那么：首先，医保要明确自己的预算安排，纳入新产品通常需要有增量预算空间，否则只能纳入比现有品种更廉价的产品、而不是有创新的新药(通常需要更多的费用);然后，在明确预算空间的基础上，医保应该优先选择性价比更高的产品，并对新纳入产品的预算影响进行预测，以保证预算空间不被超过。这样的准入机制下，医保管理便可实现“有限资源下最大化效用产出”的目的。

不过在我国的现实中，地方医保才是最终的采购者和付费者，才是做出理性决策的合理主体。正因为如此，国家医保完成谈判准入和支付标准后，具体报销比例是由地方医保自行制定的。但在准入谈判中，是国家医保在和厂商进行价格协商，因其“代理人”身份，其谈判中的尺度就相对难以把握。国家医保和地方医保的合作问题，也是今后准入机制进一步改革的难点所在。

随着社会的发展，我国医保的管理能力将不断提升，希望医保准入机制也能与时俱进，走向更科学循证的道路，能使医保资金发挥更大的作用、为社会民众谋求更多的健康收益。