微创手术“保大又保小” 华西院际多学科协作17小时手术救治主动脉夹层孕妇

26岁准妈妈、孕29+2周、主动脉弓动脉瘤合并局限性夹层伴先兆破裂、瘤体最大直径超过8cm、合并心脏增大和心包积液……从产检发现问题，再到转院、入院、手术，准妈妈芳芳所有的流程都被按下了“加速键”。

在四川大学华西医院心脏大血管外科、急诊科、麻醉科、重症医学科和华西第二医院产科、新生儿科等多学科团队的协作下，对芳芳同台实施了“剖宫产手术+IV型杂交主动脉微创手术”。17个小时后，芳芳顺利娩出一名重约1200g的女婴，母女平安，主动脉夹层也被有效治疗。目前，芳芳已顺利出院，恢复良好，婴儿在保育箱的支持下体重已涨到1800g左右。这是华西医院和华西第二医院又一次“生死时速”的成功抢救。

正常产检，高度怀疑患上“主动脉夹层”

2月14日上午，芳芳像往常一样到当地医院进行产检，心脏彩超却检查提示“主动脉弓降部无回声团，疑真性动脉瘤”。虽然芳芳没有出现任何症状，但保险起见，被转到四川大学华西第二医院，经过进一步检查，她被高度怀疑患上“主动脉夹层”。

当天下午，芳芳被转到四川大学华西医院急诊科，入院心脏大血管外科，由具有主动脉夹层救治丰富经验的胡佳教授团队负责。急诊夹层动脉瘤CTA检查提示为妊娠期主动脉弓动脉瘤合并局限性夹层伴先兆破裂，瘤体最大直径超过8cm，并且合并心脏增大、心包积液等情况。

对患者情况进行了初步判断后，胡佳教授团队迅速启动华西院际多学科协作（MDT），联合华西医院急诊科、麻醉科、重症医学科，以及华西第二医院产科、新生儿科，连夜进行多学科专家会诊。“妊娠期血容量激增，随时可能引发瘤体破裂，导致孕妇大出血危及生命，并且胎儿也难以存活。同时，患者瘤体巨大，合并局限性夹层先兆破裂，病变累及主动脉弓上重要分支血管，且处于妊娠状态，救治难度极大。”这是多学科专家会诊后给出的结论，手术迫在眉睫。

争分夺秒，“保大又保小”

如何手术？这是专家团队面临的第二个难题。若先进行主动脉外科手术，再进行剖宫产，术中肝素化、体外循环等情况，容易导致术中发生胎盘早剥，胎儿存活率极低；若先进行剖宫产，然后立即实施体外循环进行主动脉外科手术，可能引发产后宫腔内大出血，孕妇风险极大。同时，患者瘤体巨大，且病变部位解剖复杂，单纯的开放手术无法完全切除动脉瘤，介入手术建轨、弓上分支重建亦是困难重重。

经过反复讨论研究并与芳芳及家属沟通，多学科专家团队最终决定为同台行“剖宫产手术+IV型杂交主动脉微创手术”。“在剖宫产娩出胎儿后同期行IV型杂交主动脉微创手术，通过植入主动脉支架有效治疗主动脉夹层，避免传统外科手术的巨大创伤和长时间体外循环引发产后宫腔内大出血的风险，尽可能保障母婴平安。”胡佳教授表示。

耗时17小时，2场手术成功完成

2月15日上午10点，手术正式开始。按照手术计划，在华西医院麻醉科仲洁医师的支持下，华西第二医院妇产科联合新生儿科专家团队，为芳芳实施剖宫产。一名重约1200g的女婴成功娩出，立即被转入华西第二医院新生儿科进行支持治疗。然后，产科专家迅速关闭患者剖宫产切口，并于宫腔内予以球囊压迫，预防后续手术中宫腔内大出血的情况发生。

随后，胡佳教授团队立即接力上台，为患者实施IV型杂交主动脉微创手术。手术主要分两步实施：第一步：需要经股动脉植入主动脉支架，支撑并隔绝动脉瘤，减小主动脉瘤腔和局限性夹层的压力，降低主动脉瘤继续增大和局限性夹层破裂的风险。但由于患者瘤体巨大且主动脉造影术中发现部分动脉闭塞，导致建轨和支架通过极为困难，经过数小时的反复尝试，最终成功建立主动脉通路植入支架，隔绝主动脉瘤和局限性夹层。第二步，经左侧锁骨上切口，行左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉搭桥，左椎动脉支架植入重建左锁骨下动脉和左椎动脉血流。此过程不仅为了重建锁骨下和椎动脉血流，还能避免术后内漏，降低主动脉瘤继续增大和局限性夹层破裂的风险。

（左：术前造影 右：术后造影）

一直到2月16日凌晨2点，手术才顺利结束，这颗直径超过8cm的“不定时炸弹”被成功拆除，整个过程历时近17个小时。术后，患者返回ICU进行康复治疗，复查CT显示手术效果良好，主动脉及弓上分支血流通畅，无内漏发生。2月17日即术后第一天，患者恢复良好，可自行活动，已顺利出院，婴儿在保育箱支持下生命体征平稳。3月中旬随访时，患者恢复较好，婴儿虽未脱离保育箱，但体重已涨到1800g左右。

（术后CTA及三维影像显示恢复良好）

本次救治主动脉夹层孕妇，体现了华西医院院际多学科协作（MDT）的优势。我院心脏大血管外科胡佳教授团队实施的IV型杂交微创化治疗巨大复杂主动弓部动脉瘤，结合了外科手术和介入手术的优势，在保障临床救治效果的同时为复杂病例提供了微创化解决方案，是华西医院多学科团队协作的又一里程碑。