俄罗斯医改，改了什么

2011年，俄罗斯强制医疗保险的覆盖率超过了98.2%，仅有不足1.8%的人口未被覆盖；最新修订的药品价格管制目录包含522种药品，其中国产药物比重超过50%。

关博

今年10月初，俄罗斯卫生部长斯科沃尔左娃在全俄医疗媒体论坛上重申了“保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政机构免费享受医疗服务”原则， 引起了国内外舆论的高度关注。很多媒体单方面聚焦于俄罗斯医疗保障制度的低效率和供方激励不足等负面问题，将其视为医保制度安排一个“坏”样本。

而笔者认为，经历过两次重大改革后，当前的俄罗斯医疗制度绝非一无是处，很多制度设计及理念都可为他国医改提供有益的借鉴。

濒临破产的国家保障体系

俄罗斯医疗保障制度的起点是苏联时期的谢马什科体系。在这种体系下，医院设备、医护人员都由国家财政支持，不允许私人行医行为存在，而国民看病几乎不需要自己付费。

这种制度安排体现了计划经济对国民福利集中配置、统一安排的思想，是一种国家垄断性的医疗资源分配的制度模式——医疗服务供给和高度平均化的。

谢马什科体系的缺陷非常明显：对于需方的控制失衡，医疗费用快速上涨，存在严重的医疗资源浪费情况；受制于计划经济在资源配置上的天然无效性，医疗卫生服务，特别是药品和技术器材的供给短缺；医疗机构条块分割，服务可及性差。

上世纪80年代末，随着石油价格回落，以石油出口作为重要收入来源的苏联财政日益紧张，难以支持不断上涨的医疗服务费用，保障体系濒临破产。1988年，苏联政府曾在小范围试点医改，但因缺乏刚性预算约束而失败。

第一次改革：建立社会医疗保险制

苏联解体之后，俄罗斯开始在盖达尔领导下进行经济体制“休克性”改革，“休克疗法”的一个重要手段就是财政紧缩，尤其是紧缩庞大的社会福利开支。

1993年1月，俄罗斯正式实施了《联邦居民医疗保险法》，放弃了由财政预算支撑的国家医疗保障体系。此次改革主要包含以下内容：

一是建立了由多方共同筹资的强制性医疗保险基金（MHI）。医保基金的供款来源包括三部分：企业、联邦和地方财政。

二是建立“免费医疗供给包”（PPG）制度。这是基本保障线，福利包范围的内各项医疗服务免费提供。各个地方可以根据地方医保基金的收支和财政富余财力情况，在联邦福利包基础上进行扩展。

三是建立起医疗服务第三方支付机制。公共或私人医疗保险公司负责管理医保基金，由医保公司向医疗机构购买医疗服务。在没有建立起医保公司的地方，可以由地方强制医保基金会的分支机构直接管理。

四是建立了多层次的医疗保障体系，增强了制度的灵活性和稳定性。鼓励商业保险机构开发自愿医疗保险，包括药品报销、优质非公立机构医疗服务、高技术服务及免费医疗目录以外的服务。

“小步快跑”的二次改革

可以说，1993年进行的第一次改革是对俄罗斯医疗保障系统的彻底重塑，使现代意义上的社会医疗保险制度得以建立。

但由于分权过度，俄罗斯医疗保障呈现出“碎片化”的局面：各个地区医疗服务不均衡、保障水平长期停滞、用药保障不足等。

因此，自上个世纪90年代末，俄罗斯就开始了“小步快跑”式的第二轮医疗保障制度改革。

在第一轮改革中，绝大部分供款进入了地方基金，进入联邦基金的仅有0.2%。为此，俄罗斯联邦政府降低了医疗财政拨款中地方基金的比例，到2012年，用于医疗的财政拨款全部进入了联邦基金。

如此，联邦基金拥有更多的财力进行跨地区基金调盈补缺，能充分支持经济不发达、地方财政吃紧的边疆区。

同时，为了防止地方政府因医疗财政拨款减少而削减福利内容，政府在1998年批准了“免费医疗服务国家保障规划”，规定了政府年度所需履行的最低保障标准和服务内容。目前俄罗斯所提供的免费医疗供给包不仅包含了门诊诊疗，还包含住院医疗，并且包括了以恢复健康为目的的医疗康复活动。

有一点需要指出，由于俄罗斯强制医疗保险的主要保障内容为医疗服务，大部分参保者不能享受免费药品。而为防止因药品价格过高导致“看得起病买不起药”，2002年俄罗斯正式公开发布了药品价格管制目录（EML），执行最高限价管理。目前，最新修订的管制目录包含522种药品，其中国产药物比重超过50%。

在提升民众医疗保障的同时，政府也通过调整医护人员工资激发医技人员的工作积极性，并启动了“国家健康优先计划”加大了高技术医疗中心建设和对进口新设备的投入力度。2008年，俄罗斯医技人员的收入提升30%以上。目前，俄罗斯医疗机构中自我投资比例仅为7.1%，财政融资比例超过了80%，其中联邦财政的投资超过了四分之一。

全面覆盖确保底线公平

和英国、北欧等所有由政府垄断主导医疗模式一样，俄罗斯也存在供方激励不足、供给效率低下、医疗卫生服务质量不高等问题。但笔者认为，在经历了两轮改革后，俄罗斯医疗制度在制度结构、保障水平、财政投入等方面为其他国家提供了不少可借鉴之处。

首先，俄罗斯在制度设计上避免了走欧洲国家社会保障制度“碎片化”的老路，而要走制度一体化发展的全民医保道路，即不同地区、不同职业、不同群体的国民都适用于统一的医保制度。2011年，俄罗斯强制医疗保险的覆盖率超过了98.2%，仅有不足1.8%的人口未被覆盖，这些多为无家可归者、未登记移民等。

其次，明确财务责任，减轻个人压力。财政的转移支付是医保全民化、均等化的制度基础和前提条件。目前，财政资金已经成为了俄罗斯医疗制度的主要供款来源。其成果是很明显的，据世界卫生组织2011年统计，俄罗斯人均医疗卫生支出为866美元，在原苏联国家中居于第一位；政府公共部门支出负担占比为65.6%，在原苏联国家中居于第三位，这得益于俄罗斯财政的转移支付。

再次，强化制度再分配力度，确保“底线公平”。数据显示，2009年财政资金对退休者、失业者、婴幼儿和低收入者参加强制医疗保险的补助为2447卢布（1卢布约合0.03美元），同期工作者的实际缴费水平为2682卢布，两者近乎1:1。同时，对孤残儿童、伤残军人等社会福利人群提供补充药物保障制度；对老年人、儿童、退伍军人等“豁免群体”提供最高50%的药物费用报销。

同时，全俄所有公立医疗机构免费提供基本医疗服务，确保了国民不会因为支付能力不足被医院拒之门外，也不会因为无经济收入而丧失救治机会。

最后，俄罗斯医改在机制设计上保留了苏联时代医疗机构的公益性属性，同时不断提升公立医疗机构建设力度，由财政买单增加了医技人员的绩效工资，并加强了对药品的管制，遏制了医疗服务价格快速上涨。从1994年到2009年，俄罗斯的药品价格上涨了7.2倍，但是个人门诊自付费用仅上涨3.3倍，个人住院自付从55%下降至34.3%。