DIP点数法对商业健康险的挑战

随着DIP模式的试点，在DRG模式之外，以点数法和新的病种分类方法来推动医保支付制度改革成为一种新的路径。随着医保支付规则的改变，对于基于医保之上来开发的商业医疗险，用户需求和由此导致的理赔需求将改变市场的趋势。

虽然点数法在国际上较为通用，但主要是在门诊使用，只在部分地区在住院领域和DRG共同应用，但核心还是以DRG为主，点数法为辅。国家医保局此次推出的DIP模式主要以区域总额和基于大数据的分组方法来推动一种新型模式的发展，不再面向个别医院设置总额，而是设置了一个区域总额。医保基金不分解到医院，医疗机构无法预知自己到底能获得多少报销，也无法事先规划不合理医疗行为。具体到分组模式，则基于大数据方法可以设置更灵活的分组模式。传统DRG那样对每一个组别设置明确的上下限，并细化到各个组内的不同子类。DIP则是每个病种单独设置价格，总的病种数可多达上万个，在这点上更类似原先的按项目付费。

点数法的实施可以有效让医疗机构陷入零和博弈之中，使他们无法再猜测自己能获得多少额度，只能增加服务量来保证自身的收益。但在点数法下，做大服务量并不代表其就能获得更多的收入，因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这就导致点数的实际价值事实上是下降的，这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量，但随着点数价值的持续下降，很多医疗机构特别是大型医疗机构会发现点数价值低的手术对其成本产生了越来越大的压力，也就自发的降低点数较低的服务量，以平衡成本。支付方通过总额预算和点数能有效的引导服务方，从而最终达到优化服务和控费的目标。

不过，点数法带给商业健康险的影响与DRG会略有不同。虽然不管是哪种模式，核心是推动医疗服务价格的透明化，但点数法非常细化、无法在事先得知当年的点值，并将推动服务量持续扩大，导致商保在对住院费用进行评估和计算的时候面临了很大的不确定性。这带来了三大挑战：无法确切知道当年的医疗服务单价、赔付向三级医院集中和赔付件数可能在短期内快速上升。

首先，由于点数法的实施是要到年底才能知道每个点的确切价格，医疗服务的价格每年都在浮动，这对商保设计产品带来了一定的挑战，只能按照历史数据法来进行推算。虽然点数法是医保向医院的赔付价格的确定，但这也间接影响到了基于医保来对用户的自负和自费部分进行赔付的商业健康险。由于DRG是预付费的，商保公司在设计住院保险这类短期健康险的时候是能够预先明确医疗服务价格的，而点数法则是预付费+年底根据点值支付，导致价格透明度相对低一些，商保无法准确测算。相较于DRG，DIP实施后，保险公司降低保费或下调免赔额的可能性降低了。

其次，点数法必然在短期内推动各个医疗机构扩张服务量。相较于下级医院，在获取病人方面，大医院具有绝对的优势。叠加原先持续扩张的优势，三级医院将持续加大病人的流入量。从国际经验来看，即使只在门诊实施点数法，无论是德国还是日本或中国台湾地区，大型医疗机构在扩大服务量上都占有绝对的优势，即使实施类似合理门诊量这种限制，特别是对单个机构的服务量限制后进行减半支付，仍然无法降低大型医疗机构的虹吸现象，原因是虽然超出限额后的收入降低了，但只要能控制成本，医疗机构一样能赚钱。

因此，对商保来说，点数法实施后，三级医院的赔案将出现明显上升，这将进一步推高赔付成本，影响到定价和风控，从而对产品和销售都形成压力。由于现在的住院保险产品主要限定的医疗网络集中在二级以上医院，病人如果持续向三级医院集中，商保并不能压制医疗网络，只能通过提价来覆盖可能的成本上升，但这与当前的价格战形成矛盾，对过于依赖渠道的中小型保险公司形成压力。

最后，赔付件数可能会出现上升。由于所有的医疗机构都需要扩大服务量，诱导住院的可能性比原先大幅上升，这会导致在短期内赔付的个案出现明显上升。这是对所有住院保险产品最大的挑战。尽管医院知道扩大服务量一定会导致点数单价出现下降，但在零和博弈下，自己如果不扩大服务量，别人也一定会扩大服务量，这是典型的囚徒困境。因此，持续加大对病人的吸收将成为各个医院的关键，虽然卫健委已经通过医联体和医共体给各层级医疗机构确定了地域，但在大中型城市，由于有多个医联体或医共体，医院之间的竞争将持续强化。

住院保险产品将不得不面临赔案上升的困境，如何面对即将到来的赔付压力将是所有保险公司的主要任务。虽然目前的保险产品的保障更细节化和全面，主要依靠免赔额来做风控。但如果赔付情况持续恶化，是否要进一步提高免赔额或者提高保费，还是缩减保障范围，这些举措都有可能导致因为用户流失而导致的保费规模缩减。

因此，随着点数法的推行，以住院保险为核心的类似百万医疗险这样的产品未来将如何应对是极大的考验。