2型糖尿病患者防心衰 生活方式多重要？里程碑试验提醒关键目标

2型糖尿病患者面临的挑战不仅是血糖控制，还包括一系列复杂的并发症风险，尤其是更高的心血管风险。2018年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究表明，即便在控制了血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、蛋白尿等传统危险因素并戒烟后，2型糖尿病患者的心衰风险仍然高于一般人群。这意味着，我们还需要其他的手段，来干预这些残留的、额外的心衰风险。

始于2001年的Look AHEAD（Action for Health in Diabetes，为改善糖尿病健康而行动）试验是一项旨在探讨强化生活方式干预对超重糖尿病患者的心血管风险影响的重要里程碑研究。今年早些时候，这项试验发表了心衰方面的结果。近日，研究主要作者在美国心脏病学会（JACC）官网对这一试验结果进行了解读，探讨生活方式管理在糖尿病患者的心衰风险控制中的作用。在今天的文章中，我们分享其中的要点。

Look AHEAD试验结果：找到两个关键目标

这项随机对照试验在52145例超重2型糖尿病患者中开展。试验组接受生活方式干预，目标是通过控制饮食和加强锻炼使体重至少减轻7%，对照组接受常规的疾病支持和教育。在中位随访期9.6年时，干预停止。

此前的数据显示，强化生活方式干预组的患者体重和腰围减小了更多，心肺健康和血糖控制得到了更大的改善。然而，两组患者动脉粥样硬化性心血管疾病的风险差别不大，心衰发生率也相似。

为什么生活方式干预看起来没有显示出心血管益处？潜在解释包括，在试验期间，干预组患者缺乏持续且足够的体重减轻以及心肺功能和血压的改善。因此，研究团队根据这些患者心肺功能和体重指数（BMI）的变化情况，做了更进一步的分析。

这一次，分水岭出现了。

在研究开始时，心肺功能差是心衰的独立风险因素。在调整其他传统心血管风险因素的影响后，在心衰两种亚型中，这些2型糖尿病患者的基础心肺功能与射血分数保留的心衰（HFpEF）风险密切相关：相较于心肺功能最差的人群，心肺功能中等和最好的人群，HFpEF风险分别降低40%和77%。

而随着试验的进行和不断评估，如果心肺功能和BMI可以持续改善4年，整体心衰风险也显著降低：心肺功能每改善10%，心衰风险降低10%；BMI每降低10%，心衰风险降低20%。

这提示，改善心肺功能和BMI可能是调整生活方式以预防心衰的关键目标。

生活方式干预目标：持续和大幅的改善

研究作者，德克萨斯大学西南医学中心（UT Southwestern Medical Center）的Kershaw Patel博士和Ambarish Pandey博士指出，观察到长达4年的改变显示出保护效应表明，为了预防心衰，2型糖尿病患者可能需要持久地改善生活方式。之前也有其他研究发现，为期2年的锻炼可以改善心脏健康，而短期训练则未显示出明显益处。

另一方面，锻炼的“量”和体重减轻的“量”也可能是生活方式干预对心脏保护作用的重要决定因素。这也有此前其他研究的佐证，一方面，有分析表明，锻炼与心衰风险之间存在剂量反应关系，其中与HFpEF的关联更紧密；另一方面，在临床试验中，中等强度的减肥干预（如减重药物lorcaserin）对心衰风险没有影响。相反，减肥手术则可以帮助患者明显且持续地减轻体重，同时患者的心血管疾病尤其是心衰的风险大大降低。

结论

作者团队认为，在糖尿病患者中，心肺健康与心衰（尤其是HFpEF）风险降低显著相关。在Look AHEAD试验中，尽管体重减轻≥7%的强化生活方式干预没有降低心衰风险，但4年心肺功能和BMI的持续改善显示出了显著保护效应。

对于当下的临床实践而言，评估心肺功能可能有助于识别心衰风险更高、并且可能从心肺功能训练和减重当中获益的2型糖尿病患者。未来，评估更大幅度提高心肺健康、减轻更多体重有助于我们进一步了解生活方式干预对超重病患者心衰的预防作用。

参考资料：

[1] Ambarish Pandey, et al., (2020). Association of Intensive Lifestyle Intervention, Fitness, and Body Mass Index With Risk of Heart Failure in Overweight or Obese Adults With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation, DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044865

[2] Prevention of Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – The Importance of Lifestyle. Retrieved November 2, 2020, from https://www.livescience.com/64937-ketamine-nasal-spray-depression.html

[3] Rawshani A, et al., (2019). Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1800256