层层准入 层层杀价！药品集采玩起“俄罗斯套娃”模式

刚刚，浙江下发在线交易药品小单元竞价暂行办法。主要针对省药械采购平台（以下简称平台）在线交易产品中，同品规、同剂型、同给药途径或同适应症下供货企业较多或者价格差异较大的产品（以下简称小单元竞价产品），而带量采购涉及通用名的药品、普通大输液、谈判药品、低价药品、供应紧张药品暂不列入。

这里所指的供货企业较多一般企业能够理解，就是大于等于三家。但对价格差异较大的定义是什么？差多少是价格差异较大？尚不明晰。

竞价分组方面，小单元竞价产品按原研药或参比制剂、通过质量和疗效一致性评价仿制药品、其他药品进行分组，具体分组根据竞价品种、规格、供货企业数量等确定。这样来看，基本上就是两个组别，符合目前从国家到地方带量采购的新思路，简化分组，合并归拢。

令人意外的是，浙江此次竞价依据交易量与品种开展两种竞价。一种是周期内竞价，一种是开放式竞价。笔者理解，周期内竞价，更多的是一种闭环式竞价，所谓闭环式竞价，即企业多、竞争从2014年至今相当充分的品种。

对于这种闭环式竞价，政策要求先计算周期内每个产品的加权平均价格，然后参照药品差比价规则，换算出同一分组下每个产品的竞价价格。不符合差比价规则的，根据平均日治疗费用等计算。如果按规格计算差比，那么可能一就是直接合并规格分组。如果按包装计算差比，那么可能二就是单纯的看同品规价格差异。直接合并规格分组将带来急剧上升的竞争风险，同一通用名同一大剂型相关规格势必将一网打尽，这样竞争势必较为惨烈。如果是“可能二”的常规操作，企业同样要提防竞争厂家对价格的相关策略。

依据规则，这种闭环节竞价（周期内竞价），从高到低排序，企业数量为4-6家的，价格最高退出；企业数量为7-9家，价格高的前2家退出；企业数量为10家及以上，价格高的前3家退出。这样做的好处是，允许多家中选，但对量的承诺在此文并没有提及。笔者怀疑政策制定者严重参考了抢板凳游戏规则。即选10人围着9个椅子站一圈，一人敲鼓。鼓响人转，鼓停看谁抢到座位。每次淘汰一人，之后再减少一个椅子。如此循环，直到最后一人胜出。抛却市场竞争不提，单就人性的角度，市场就么这大，淘汰一家是一家。1.8倍价格机制好歹让人能在黑夜中找到手电筒，浙江这个规则让竞争更直接。

至于开放式竞价。主要是对平台上供货企业较少、价格差异较大的小单元竞价产品，邀请符合条件的企业进行开放式竞价，按每个产品竞价价格（计算方法同上）从低到高依次入围。如果是两家的可以理解，独家的怎么对比价格差异较大？难道对比同治疗领域？入围名额原则上根据同一分组下现有在线交易产品数量确定。其实更应该理解为如果两家都想保留在线交易，那么都把价格降下来。如果咬死不降导致价格差异过大，预计还会再结合临床实际需求，评估谈判，再决定是否挂网或暂停交易。

总体来看，浙江的集采，其实是一种俄罗斯套娃的嵌套式集采新模式。最外边的一层，是市场平台进入。这一层的指导文件是6月29日发布的《关于印发浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案的通知》，对原来的招采模式进行改革，完善平台准入和退出机制，规范医保药品支付政策，提高医保基金绩效。而且范围覆盖面最大化，全省所有公立医疗机构、医保定点民营医疗机构和医保定点药店全部纳入。5类药品可进入平台挂网（建议企业再去翻阅相关文件）。

第二层，是省级平台定期价格联动机制。借助部分地市、县的单点采购，对省级医保支付价格和在线交易价格进行定期联动。

第三层，一分为二，抓大放小。大的方面，省级带量采购方案及文件已经下发，8个品种，分为AB组撕杀，更像一点当年国内足球联赛甲A甲B的味道。小的方面，把其余值得竞争的品种全部一网打尽，囊括其中。已经充分竞争的，关起门，捉对撕杀。没有充分竞争的，请君入瓮。但对不起，这些品种的竞价降价，没有量的影子。预计组织方认为，不给这些品种量，就是最大的量。不给量，反而会倒逼企业去降价保存量、争增量，干掉一个是一个。那什么时候会给相关品种量？最大的可能就是把品种养得再“肥”一点，只有养肥了，相关品种才跑不动，跑不动要留在原地就只能拼命降价。届时，以价换量的成效明显，因此，不仅仅是浙江，其它省也是一样，都在下一盘有长远布局的棋。