医保改革：支付范围、支付标准、支付方式的联动大有可为

提到医保支付改革，一般首先想到医保支付方式改革，比如火热进行的住院DRGs、DIP及门诊按人头付费、按绩效付费等。笔者观察到：医保支付改革还通过支付标准，与药耗集中招采工作挂钩；还通过支付范围，与待遇保障改革工作挂钩。本文，我们说说“支付三剑客”。

支付范围、支付标准、支付方式的联动

“支付三剑客”都归在医药服务管理（司、处、科、室）的职责范围内，都属于医保支付工作及改革范畴，三方面彼此不可分割、相互影响。难能可贵的是：三方面改革在齐头并进。

比如支付范围，狭隘从医保药品目录看的话，第一性是空间性，“腾笼换鸟”意义明显。第二性是时间性，医保目录动态调整，紧追人民群众治疗用药需求，支持药品产业创新进步。

比如支付标准，依赖药耗集中招采的成效，目前已有四川、青海等省份从省级开始统一部分医保药品的支付标准。新机伊始，蓝图可期。因此，第一性是时间性，第二性还是空间性。

比如支付方式，从全面覆盖所有场景看，第一性是空间性，以总额预算为基础，混合、多元的支付方式将覆盖所有医疗行为。第二性是时间性，随着支付技术不断成熟，绩效全覆盖。

在笔者看来，从药耗集中招采深入落实，既给医保支付标准的启动条件，也给医保支付方式的结余空间。各种支付方式、支付标准将不断填满支付范围的空间内涵，“剑客”与时俱进。

举一些支付“三剑客”联动应用的例子

一是医保扶贫绩效管理。国家对贫困人口实施医保扶贫政策，比如资助参保、医疗救助等。医保扶贫绩效管理既是一项宏观管理，又是一项微观管理。为防治贫困人口小病大治、过度保障，宏观上，应坚持医保支付范围、支付标准、支付方式上的一致。微观上，应重视贫困人口单次、累积发生的医疗总费用是否正常可比，在诊疗项目、用药量价、住院等的情况。

二是医疗救助精细管理。在确定医疗救助保障范围、保障水平以后，尤应关注医疗救助对象就医在使用医保支付范围、支付标准、支付方式上的精益性，因为医疗救助的资金来源主要是财政补助，不直接受制于医保总额预算，天然缺乏效率监管与激励。医疗救助对象范围、医保支付范围是做好医疗救助精细管理的两个重要基础，需要向应保尽保、管用高效发展。

三是落实待遇保障清单。积极治理过度保障、减小福利刚性隐患，刻不容缓。待遇保障清单将明确中央与地方的医疗保障权责。医保支付标准将逐步提高统筹层次，待遇报销标准因地方二次补助而有所推高的，应明确筹资来源，同时接受垂直管理上级部门的指导、协调。目前，因带量采购执行规则导致各省同药不同价，以及医疗服务价格调整的问题将逐步改善。

四是维护医疗保障待遇。在DRGs、DIP等按病种支付方式中，人们普遍担心分解住院、降低医疗服务质量等潜在的、受自然利益驱动的威胁。在门诊按人头付费、按绩效付费等支付方式中，具体推进的支付技术、监管技术、潜在风险点尚需推敲。有一条毋庸置疑，那就是：支付方式只应该维护医疗保障待遇向前发展，而不应为了效率改善的动机反过来影响待遇。

五是发挥支付改革作用。支付范围有多大，各种支付方式就应该占满多大范围，并且支付方式之间有能力补充、重合衔接。包括按项目付费，最理想发展水平都可与绩效考核协同。支付标准改革，为医价药价重新赋值，事关医疗浪费、带金销售能否收敛回来。同时，坚持一些传统的支付做法，比如低价药日均费用标准，可能会鼓励中成药、中药饮片的销售、使用。

医保支付改革任重而道远，坚持管用高效，必将牵引筹资参保、待遇保障、监管经办全链条的革新进取。“支付什么、支付多少、怎么支付”与“买什么、向谁买、怎么买”相得益彰。