“十四五”中关于医保、医疗之间的矛盾调整

“十三五”期间的医改联动：医疗部门的领导对阶段成果满意么？医疗部门的民工对此是不满意的。向更早历史看，医保与医疗之间的矛盾早已出现。向“十四五”看，应调和共赢。

医疗服务价格将向这两端倾斜

以国家首批耗材集采品种的中选价格作为支付标准，集采红利马上被医保基金和患者拿走了。因此，医价直接调整的机会部分地失去了，初始是惋惜，想通了就不再纠结。为什么呢？笔者感到：机会窗口既失之，补偿办法也安之。

综合医改、健康中国不是一锤子买卖。综合医改不仅关乎医价、药费、保费，更牵扯到税费调整。我们现在没有从医价、药费之间“腾笼换鸟”，却不能一直压死了医价，必然要借包括税费调整在内的手段使医价能“涅槃重生”。

两种道路的不同：前者是事前调整，自以为患者不知道；后者是事后调整，患者知道了也无妨。之所有有两种道路的博弈机会，在于支付改革的付费端和收费端，本来就有物理隔开。这个上面做利益联动，不仅讲理，还要问情。

所以，医价调整是医疗、医保共同关心的事，是患者、医药也在关注的事。一方面，医保怎么好不顾医疗、患者、医药的想法轻举妄动？另一方面，医保还可能在医价调整中夹带“私货”，体现对技术价值、基层医疗价值倾斜。

为什么向这两端倾斜呢？按樊代明院士讲的：人的疾病大约有三分之一不治也好，三分之一治了就好。对可治愈的“三分之一”，要突出治疗实现和医疗保障。对于其他疾病，要重视合理充分治疗、合理平衡保障的“健康中国”。

医院等级注定将消失，医保要支持全科医生

医价调整事关医保、财政、发改等部门，事关卫生总费用的规模发展与结构平衡，事关医院及医务人员、广大患者的利益维护。假如医价调整不足、不稳，就倒逼财政、发改甚至税收政策调整，扩大补偿。假如医价调整不及时，就可能影响综合医改环境。

乐观地看，医保能通过医价调整，兼顾其他各方的现实需要与医保基金的长期长效利益。为实现医价调整，医保在过程也获益。目前看，医价调整先不得不照顾医院及医务人员的现实需要，做有考核、有倾斜的调整。长远看，医价调整也保护新技术应用。

笔者认为：医保待遇太好，影响了分级诊疗效果。倾斜支持二级医院，可能在供需两侧更有条件。理由：二级医院可以上转病人，下转医生。可以不大兴土木地搞生态建设。可以支持全科医生培训、工作。因此，医保需要从费用、病种逐步完善支付差异。

医院等级注定将消失，向区域医学中心、综合及专科医院、基层医疗卫生机构的体系转变。全科医生享受不低的医疗服务价格，却又不高于与专科医生的比价关系，是合适的。全科医生胜在“守门”岗位和服务绩效，专科医生基于志愿也可转向全科医生。

按医疗服务人们的发展趋势，门诊治疗占比和影响将提高。结合中国特色，坚持公益性医疗不变。对有希望的分级诊疗来说，要在二级医院、基层医疗卫生机构扩大门诊量、巩固初诊服务，医保应予支持。这不涉及公立、民营之争，因为那是很小的话题。

我国现有公立医疗体制的劣势能够转为优势。因为公立医疗体制、集体对医务人员的规制，使医价调整不太可能也不应该学平台经济骗人、杀熟，从而体现极大的公益性。这为医保支付方式、支付标准与医疗服务价格的间接关联树立了强相关的管用基础。

同时，医保对患者也必须发挥影响。逐步将个人对健康的预防保健责任纳入待遇计算，是值得去做的尝试。理想效果是：医保支持的分级诊疗、医价调整，能使患者既有健康保障，又有效益、效率低付费。健康中国不应忽视需求侧改革，否则有极大浪费。