非理性反馈：保险医疗费用共担上涨的悖论

过去20年来，面对医疗费用的高涨，全球的商业健康险都在强化用户责任，通过逐步提高免赔额和自付比例来降低用户对医疗服务和药品的使用频率和费用。但近来越来越多的研究表明，用户并没有那么理性，不会因为自身责任的上升就会在就医上精打细算，反而会因此延迟甚至退出治疗，从而推高总体的医疗成本。传统的经济学理论并不有效，为什么预设与结果相悖，可能给出的几个原因有：医疗使用频率低导致用户意识薄弱、自付和自费过高导致用户延迟或放弃治疗、医疗服务价格不透明。

首先，医疗一直是一个低频的服务，用户需要发生实际需求时才会使用，但需求的发生是不可预测的。因此，很多用户并不会因为知道保险的自费金额较高就会积极主动的去寻求对自身最有利的服务。

根据Health Affairs在2019年对1637名美国的高免赔额（HDHP）用户的调研显示：

只有25%的用户会向医疗机构咨询他们将会有多少费用是个人支付。

只有14%的用户会去比较同一个服务在不同医疗服务机构的价格。

只有14%的用户会去比较不同医疗机构之间的质量指标。

只有7%的用户会尝试去进行价格谈判。

从调研来看，用户并不会未雨绸缪，面对在不确定的未来可能发生的就医需求没有明确的省钱意识，这也再次证明了人性中对远期风险的意识一直是比较薄弱的。

其次，自身支出过高的费用导致用户延缓或直接放弃治疗。面对高额的医疗费用，有明确刚需的用户会明显延缓其就医时间，而刚需性不强的用户则有可能直接就放弃治疗。

刚需性的用户主要指患有重疾的用户，这些病人必须接受治疗，但由于自费金额升高，他们的治疗进程会相对缓慢。比如，Health Affairs在2019年发布的一项研究就印证了这一点。研究人员通过对2004年-2014年这10年间的患有乳腺癌的高免赔的用户进行追踪，共比对了54,403名低收入高免赔额用户和76,776名高收入高免赔额用户。这些用户都是在确诊后从低免赔额转入高免赔额的，且在高免赔额保险计划中维持了4年以上。研究发现，低收入的高免赔额用户的首次乳腺影像诊断比常规用户晚了1.6个月，活检晚了2.7个月，早期乳腺癌的诊断晚了6.6个月，第一次化疗则晚了8.7个月。而高收入的高免赔额用户则略有缩短，不过与低收入群体没有明显差异。整个研究表明，用户是否生活在城市或者种族构成都不产生明确的影响。

面对高开支的治疗，用户虽然有刚需，但由于自费比例较高，用户的治疗仍然被推迟了。但如果面对的不是高开支，价格上涨对用户的意愿度影响是否会减少？答案还是肯定的。根据美国全国经济研究所(National Bureau of Economic Research，NBER)近日发布的一篇工作论文来看，用户在自付比例升高之后，用药的依从性将会大幅度下降。

在这篇名为《THE HEALTH COSTS OF COST-SHARING》的工作论文中，作者通过对Medicare的药品福利计划的样本进行研究，发现自费如果随机增长33.6%（其中自付部分的增长为11个百分点，即每种药物增长10.4美元）导致总药物消费下降22.6%（61.20美元），并且每月死亡率增加了32.7%。虽然死亡率的上升主要是因为慢病用药使用的减少，但并不是只有低风险用户会停止用药，高风险的类似有心脏病或有中风风险的用户减少用量更多。而且在其他药物上也存在类似的情况。最后，作者发现患者在面对复杂高维问题时，往往会以简单而任性的方式应对。无论用户之前服用多少药物，简单的价格上升会推动超过18%的患者不再服用任何药物，这一结果直接导致许多药物的依从性大幅下降，服用比例出现明显下降。作者认为对药物的使用评估应从整体福利计划出发，这与经济学上传统的价格需求弹性是完全不同的。

如果从这个角度来看，在即将到来的医保支付价影响下，中国用户并不会因为可能的治疗效果好就会去大幅提高自付比例购买昂贵的原研药，一旦医保大幅削减对原研药的支付比例，这些药物的销售将面临直线下降。

最后，医疗服务价格高度不透明，医疗机构对用户可能的自付和自费费用更有话语权，这导致保险用户无法确切了解真实开支，阻碍了其对可能的开支做出明确的预期。用户在接受治疗前后才能得知医疗费用，这对其作出最后的医疗决策会产生明显的影响。如果自付比例过高，或医疗机构使用了全自费的治疗方案，参照上述的药物自费费用上升引发的结果，用户的应对将更为情绪化，放弃治疗或寻求低价的治疗方案的可能性都会大幅上升。

因此，在高度不透明的医疗服务市场，为了降低赔付而强化用户的责任可能会带来适得其反的作用，引发用户降低或放弃治疗，从而推高整体的医疗开支。要解决这一问题还需从整体性上出发，在用户的自付比例和自费金额上进行合理设置，降低用户在疾病的早期开支，同时也需要提高保险和医疗服务的透明度，减少用户的非理性行为，降低用户放弃或减少治疗的可能性。