BMJ：2型糖尿病的SGLT-2抑制剂/GLP-1受体激动剂治疗

近期，《英国医学杂志》（The BMJ）发表国际临床实践指南，对SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂用于成人2型糖尿病做出推荐，关注不同心肾风险的患者，评估了这两类药物结合常规诊疗（生活方式干预和/或其他降糖药）的益处和危害。

指南由全球十多个国家的临床和方法学专家联合制订。文章通讯作者为美国堪萨斯大学（University of Kansas）肾病学家Reem A Mustafa博士和四川大学华西医院老年医学中心郝秋奎副教授，华西医院内分泌代谢科李舍予副教授为该指南第一作者，四川大学华西医院为指南牵头单位。

2型糖尿病患者的心血管疾病、肾脏疾病和其他并发症的风险都会增加。随着高质量试验证据的积累，2型糖尿病的管理正在从血糖治疗目标主导转向同时关注心血管和肾脏获益。

SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂和GLP-1（胰高血糖素样肽1）受体激动剂是两类较为新型的降糖药，通常用于二甲双胍治疗后血糖水平仍然升高的人群，但随着试验证明其心肾获益，这些药物有潜力更早用于治疗。

• SGLT-2抑制剂是一类口服降糖药，包括恩格列净、坎格列净、达格列净和艾托格列净。它们通过抑制肾脏中的SGLT-2来增加尿液中葡萄糖和钠的排泄，从而降低血糖水平。这类药物还可能略微降低血压和体重。
• GLP-1受体激动剂是一类非胰岛素注射降糖药，包括艾塞那肽、利拉鲁肽、利西拉肽、阿必鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽和洛塞那肽。它们模仿肠道激素肠促胰素并结合其受体，从而减慢食物消化速度、控制食欲，并调节胰岛素和胰高血糖素的分泌。

指南将2型糖尿病患者的心脏及肾脏并发症风险情况进行分层，相关判定标准如下：

• 心血管危险因素包括：年龄＞60岁，男性，亚裔、非裔或西班牙裔，心血管疾病或肾病家族史，糖化血红蛋白控制不佳（＞6.5%），正在吸烟，高血压控制不佳（＞140/90 mm Hg），血脂异常（总胆固醇≥5.2 mmol/L或HDL-C＜1 mmol/L）
• 心血管疾病（CVD）定义为：患有冠状动脉疾病、或曾患心梗、中风
• 慢性肾脏疾病（CKD）定义为：eGFR<60 mL/min/1.73m2，或蛋白尿（白蛋白排泄≥30mg/24hr或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）

基于最新循证医学证据，针对不同风险分层的患者，指南在现有处方基础上，使用或不使用这两类药物的风险和获益分别进行了评估，最终形成以下推荐意见。

• 具有≤3个心血管危险因素，但没有CVD或CKD：不建议启动SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗（弱推荐）。
• ＞3个心血管危险因素，但没有CVD或CKD：建议开始使用SGLT-2抑制剂（弱推荐），不建议启动GLP-1受体激动剂治疗（弱推荐）。
• 已确诊CVD或CKD：弱推荐开始使用SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂。
• 已确诊CVD和CKD：强烈推荐开始使用SGLT-2抑制剂，弱推荐开始使用GLP-1受体激动剂。
• 希望进一步降低CVD和CKD结果风险的患者：弱推荐开始使用SGLT-2抑制剂，而不是GLP-1受体激动剂。

参考资料

[1] Li S, Vandvik P O, Lytvyn L, Guyatt G H, Palmer S C, Rodriguez-Gutierrez R, et al., (2021). SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline. BMJ, doi:10.1136/bmj.n1091

[2] 华西医院牵头制定的糖尿病国际临床实践指南发布. Retrieved June 1, 2021, from http://scu.edu.cn/info/1207/18861.htm