民营医院骗保专项治理开始了！

作者｜肖湘

据了解，近日，国家审计署对陕西省部分市（区）医保基金进行了专项审计，发现部分民营医院及精神病医院医保基金使用存在违规违法问题。因此，陕西省医疗保障局印发了《关于开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理的通知》，通知明确，3月份前重点对全省民营医院和精神病医院（含综合医院的精神病专科）医保违规违法问题开展专项治理。

以陕西省宝鸡市渭滨区为例，该区医疗保障局于2月11日印发了《关于在全区开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理的通知》。据悉，此次专项治理范围包括辖区内定点民营医疗机构、精神病医院和综合医院的精神病专科，采取“数据筛查、医院自查、重点必查、随机复查”相结合的方式进行，核查范围起始时间为2020至2021两个年度。

而治理内容主要聚焦三方面，全面查处民营医院及精神病医院在虚假收费、虚假患者就医、违规违约等方面存在的各种骗取医保基金的行为。

（一）虚假诊疗收费。主要检查诊疗服务项目的合规性，包括无相应检查设备但有收费记录，检查项目不符合诊疗规范和标准仍开展诊疗并收费，无相应资质医师（护师）而开展相关诊疗等问题。

（二）虚假患者就医。重点检查住院患者的合理性，包括是否诱导非精神病患者住院治疗，是否协助他人冒名或虚假就医、购药，是否以虚假、伪造病历等方式骗取医保基金等问题。

（三）违规违约问题。重点检查降低入院标准；不按规定及时办理出院手续；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等问题，以及其他造成医保基金损失的行为。

在时间安排上，第一阶段为自查自纠，通知明确，医疗机构要于发文之日起，围绕治理内容认真开展自查，对自查发现问题积极整改，涉及的违规资金主动上缴，并形成自查报告，于指定日期前上报医保局办公室。

第二阶段为集中检查阶段，由区医保局组织，抽调局机关、医保经办中心、大病服务中心及医保专家库相关人员组成专项检查组，对辖区11家定点民营医院进行全面检查。

第三阶段为检查复查，由市医保部门组织抽查复查，重点对审计反馈问题、自查自纠和县（区）检查阶段零问题、零处理的机构进行实地检查。

民营医院医保违规、骗保迎严查

提及民营医院医保违规，行业内应该不难想到最近发生的被医保处以巨额罚款的北京前海股骨头医院了。

1月28日，北京市医疗保障局公示了一则行政处罚结果，北京前海股骨头医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元。据了解，2021年8月，北京市相关医保执法总队就北京前海股骨头医院涉嫌骗取医疗保险基金支出案召开了听证会。

而实际上，北京市医疗保险事务管理中心于2018年7月通报的一起定点医疗机构违规情况，就涉及北京前海股骨头医院。由于存在部分诊疗项目相关记录不全等问题，该院除了被追回违规费用外，还被医保中心给予全市通报批评的处罚。

据《看医界》了解，基本医保普及以来，一大批民营医院主要依靠医保生存，一些医院更是因此实现了发展壮大。但其中的医保违规违法行为也屡见不鲜，因此，超级医保局成立之后更是持续掀起严打风暴。

2018年11月14日晚，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳济华医院、沈阳友好肾病中医院骗取医保费用，一时间舆论哗然，影响巨大。这起事件经审查后依法刑事拘留相关人员37名，监视居住1名，取保候审1名。移交市纪委监委2名。此后，全国掀起了打击骗保的高潮。

“从天而降”的国家医保局飞行检查组更是令一些民营医院管理者措手不及，一位遭遇飞检的民营医院院长向《看医界》直言，根本没有托关系、打招呼的机会，因为空降的是国家飞检组，而不是地方医保部门。

一位民营医院院长透露，沈阳骗保事件后，自己所在地方的医保局督察工作人员几乎每天都要检查医院的住院病人是否在场，住院医疗报销是否合规，甚至包括药占比、耗材占比都在查，该医院为此不得不派专人管理住院病人进出记录，病人出门还要填写“请假条”。

而依靠骗保维持生存的民营医院也迎来了“生死劫”，医保一停，不少医疗机构就运营不下去了。

2019年2月，扬州市江都区社会保险基金管理中心宣布江都新城医院被医保中心解除医保结算服务协议。被解除医保服务后不到半年时间，江都新城医院医院就陷入发不出工资的境地。该院医生曾向媒体求助说，一夜之间，他们50多个医生全体“被”下岗，“饭碗”丢掉了。

《看医界》一位撰稿作者曾表示，在自己调研多家民营医院经营情况后发现，医保严管下，严重依赖医保的民营医院，立即陷入经营困境，他们或者变卖，或者寻求并购，或者裁减员工降低成本，或者寻求转型。

云南一位因为医保定点资格被取消而破产清算的民营医院股东更是向《看医界》坦言，取消了医保定点资格，对于医院来说就是等于判了“死刑”。

而医院的“死刑”并不是最严重的，据《看医界》报道，近年来，更是有一批骗保的医院投资人和管理者因为骗保而遭遇刑事处罚。

可以说，在这场打击诈骗医保基金的风暴中，一批民营医保定点医疗机构因违法违规被严肃处理及打击，不少骗保的民营医疗机构负责人因此身陷囹圄，被取消医保定的医疗机构不少选择了关门，而靠骗保生存的民营医院正在被清洗出医疗市场。