超120万一针的CAR-T或降价？

2018年的诺贝尔生理学或医学奖授予了美国免疫学家詹姆斯•艾利森和日本免疫学家本庶佑，以表彰两位科学家在肿瘤免疫学的贡献。此后，在众药企的扎堆入局下，全球免疫治疗时代大幕也正式拉开。

然而，适应症小、价格昂贵，让这个免疫疗法新秀在市场拓展的“最后一公里”上略显乏力。

研究表明，免疫治疗具有多元化、多功能化的特点，给业内带来了广泛的研发与转化空间， PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂及CAR-T细胞免疫疗法为进展较快的两大成果领域。

据不完全统计，目前，全球已有近20款PD-1/PD-L1抑制剂获批上市，涉及超100项适应症，涵盖超10种肿瘤类型，且仍有2,000多项临床试验进行中。随着众多玩家入局，全球PD-1/PD-L1市场早已红海泛舟，后起之秀CAR-T细胞疗法在血液肿瘤领域取得成功后，成为近年来备受瞩目的癌症疗法之一。

从2018年至今，肿瘤免疫治疗在国内更是呈井喷式发展，其中11款获批上市的PD-1/PD-L1抑制剂大多可适用于晚期NSCLC、转移性黑色素瘤、经典霍奇金淋巴瘤、头颈部鳞癌、广泛期小细胞肺癌、晚期肝细胞癌、晚期胃癌等重大肿瘤领域，3款CAR-T细胞免疫疗法可适用于淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液肿瘤。

从产品获批数量来看，国内肿瘤免疫疗法紧跟国际发展脚步，已成为继美国之后的第二大市场，且细胞疗法领域仍有超500项处于临床研究阶段。

众所周知，CAR-T细胞疗法基于研发成本、生产工艺及个体化治疗的客观现实导致其定价高昂，目前已上市的8款CAR-T疗法定价均超百万，远超传统治疗的收费标准，也直接导致可负担该疗法的患者群体基数较少，从21年销售数据来看，这8款产品均远未达重磅产品10亿美元的销售额标准。

国内上市的两款CAR-T更是拿到了低于1亿元的销售额，其中，复星凯特的阿基仑赛（奕凯达）服务患者不超100人，营收低于1亿元；药明巨诺的瑞基奥仑赛（倍诺达）一共开出54张处方，营收3080万元。

全球已上市CAR-T细胞疗法及21年销售额

（贝壳社整理）

但这种结果也是可以预见的。一方面在于已获批的CAR-T细胞疗法局限于较小的适应症，譬如阿基仑赛、瑞基奥仑赛目前仅获批用于复发或难治性大B细胞淋巴瘤，据悉，国内每年新增淋巴瘤患者约10万人，大B细胞淋巴瘤患者人数约2~3万人，而复发或难治性、弥漫性大B细胞淋巴瘤仅1万人（远低于肺癌等实体瘤领域）。

另一方面，定价太高，在我国人均存款不超10万的大背景下，能负担起超百万元的消费者凤毛麟角。

药明巨诺披露的财报显示，2021年倍诺达毛利润为904.5万元，研发、销售费用合计5.85亿元，为营收的19倍。这也意味着，对企业而言，国内CAR-T细胞疗法离真正盈利还有很长的一段路要走。

盈利之路尚难行，同行竞争已打响。

目前，全球已获批上市的5款CD19靶向CAR-T细胞疗法均可用于复发或难治性大B细胞淋巴瘤同一适应症，竞争激烈。再看国内，截至2021年底，已有超20家企业的30多款CAR-T产品处于上市申请阶段，且超半数为针对恶性血液肿瘤的CD19靶向疗法。

与PD-1/PD-L1类似，国内CAR-T也将同样面临过度饱合的同质化竞争。

同样作为肿瘤免疫疗法，PD-1/PD-L1市场已通过降价、进医保、拓展新适应症、联合用药等趋于稳定，CAR-T似乎也可以参照该模式成功过渡，但考虑CAR-T本身定价过高的特殊属性，降价则成为稳定市场并持续拓展的关键。

那么CAR-T未来能降价吗？

医保、商保双“保险”

据悉，诺华首款CAR-T疗法的价格刚爆出时就曾受到质疑，为了解决“天价药”的可及性，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）同意将CAR-T疗法纳入医保报销，并提出按疗效付费的策略，即患者只有在第一个月对CAR-T治疗有应答，诺华才可能在月末获得CMS医保补偿。此后，加拿大、英国、日本等也纷纷将CAR-T纳入医保，极大地推动CAR-T疗法的可及性。

当然，这种医保方案未来也有可能在国内得以实现。但由于我国人口基础众多，短期内医保基金难以为高昂的细胞疗法买单。不过国内仍可以观察其他国家医保新措施的实施情况，借鉴与吸取他国经验，为后期出台新CAR-T医保政策做准备。

近年来，随着患癌人数不断增加，除了医保，商保也开始进军抗癌药领域。目前，吉列德的Yescarta已在商业医保领域进行了积极探索，并表示大多数商业保险愿意支付相关治疗费用，其中商业医保与患者间的赔付条款是基于个体合同，这意味着在符合条件的情况下保险公司有可能承担患者的全部治疗费用。

值得一提的是，在国内首个CAR-T产品获批不久后，以平安险为代表的商业保险宣布入场CAR-T细胞治疗领域。随后，多地惠民保以及众安保险、泰康保险等商业保险将CAR-T疗法纳入了报销范围。其中，京惠保、苏惠保一年只需缴纳79元，可获得CAR-T疗法最高100万的报销额度，大幅度降低患者用药负担。

目前，复星凯特的奕凯达已被纳入23个省市的城市惠民保和超40项商业保险。药明巨诺的倍诺达也已涵盖44个商业保险及16个市级补充医疗保险计划。

虽然，2021年11月，价值120万的阿基仑赛注射液被阻挡在医保目录谈判环节之外，但未来，相关政策完备后，CAR-T药物很有可能被医保顺利接纳。彼时，当国内CAR-T全面纳入医保和商保，对患者来说，相当于变相降价。

工艺再优化

从上世纪80年代末至今，CAR-T已经完成6次技术迭代，但仍存在一定的技术瓶颈。

目前，CAR-T细胞疗法属于自体细胞治疗，每种细胞只针对独立个体，细胞的生产、储存、回输、运输等过程均需不同的工艺设计导致该疗法成本奇高。而UCAR-T（通用型CAR-T疗法）具有工业化批量生产、周期短、成本低等优势，被称为现货CAR-T疗法，可同时用于实体瘤的治疗。

据统计，仅10%的肿瘤为血液肿瘤，其余90%均为实体瘤，存在巨大未满足的临床需求，因此BMS、BioNTech、信达生物、科济药业、亘喜生物等国内外企业已开始借用CAR-T在血液瘤中较成熟的生产和设计工艺布局实体瘤。

信达生物的通用型IBI345 CAR-T疗法在治疗晚期 Claudin18.2 阳性实体瘤的临床试验中完成首例患者给药，北恒生物的CTA101也已获批临床用于治疗成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（r/r B-ALL），以上产品如若获批将进一步降低CAR-T用药价格。

此外，非病毒载体CAR-T也是当下CAR-T细胞治疗的热门研究方向，有望在未来解决CAR-T细胞对病毒载体的依赖，直接减少成本。

相比第六代CAR-T，第五代TCR-T在实体瘤治疗领域更具优势，但存在鉴别TCR序列与提高TCR-pMHC亲和力的两大难题，一旦解决这两大技术难题，TCR-T有望成为实体瘤又一重磅新药。

技术迭代后，伴随着生产成本下降，细胞疗法将带着降价的优势再次进入市场。

进击新领域

目前CAR-T细胞疗法在血液瘤领域虽然很火热，却由于缺乏理想的靶抗原，免疫抑制微环境（造成T细胞耗竭、肿瘤浸润不佳）以及治疗相关毒性等限制性问题，在实体瘤领域进展缓慢。

近日，据报道，国内中南大学湘雅三医院表示其在CAR-T免疫细胞治疗晚期肝癌领域取得突破，一名63岁患者在接受CAR-T免疫细胞治疗后，体内的肝脏肿块明显缩小，淋巴结转移灶消失，目前已恢复劳动能力。

无独有偶，宾夕法尼亚大学的 Carl June 等人也在Nature上发表了首个实体瘤CAR-T疗法1期临床试验结果，结果显示，抗TGF-β的CAR-T细胞疗法治疗实体瘤是可行的，且总体上是安全的，有望用于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗。

以上迹象表明，CAR-T有望在实体瘤领域取得突破性进展。

与此同时，Nature发文指出，CAR-T疗法axicabtagene ciloleucel（Axi-cel）作为一线疗法治疗大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者时，展现出了极高的完全缓解率，预估的治疗后1年总体生存率达到了91%。而现有针对LBCL的化疗需持续约6个月，CAR-T疗法有望达到在提高血液肿瘤治疗效果的同时缩短治疗时间的效果。

随着适应症的不断扩大，直接带来市场的正向扩增。在市场的调控作用下，CAR-T疗法有望迎来新一轮降价。

编后语

整体来看，随着CAR-T在实体瘤、血液瘤领域适应症的不断拓展，加之在控费降本的多重作用下，CAR-T细胞疗法的价格趋势可以参考PD-1/L1单抗（从最初的十数万/年到现在几万元/年，再到医保保价控费）。所以我们相信CAR-T细胞治疗的价格将会从高价逐步降低，最终在各方共同努力下成为患者可负担的抗癌新药。

但考虑工艺优化存在一定的壁垒，及医保基金有限的现状下，对CAR-T疗法而言，在短期内商保或是最有效的降价途径。在不久的将来，随着商保推广范围的不断扩大，会有更大的患者群体能够享受到现代医疗带来的时代福利。