骨科惹大祸 知名三甲医院被医保重罚5900万！

作者｜肖湘

大三甲医院医保违规被追罚5900万！

又一大型三甲医院被医保局通报巨额违规，涉及退回违规金额及处以数倍罚款金额高达5900万。

4月18日，武汉市医保局官网发布了一则《关于华中科技大学同济医学院附属同济医院违规使用医保基金情况通报》，通报称，根据举报线索，武汉市医保局对华中科技大学同济医学院附属同济医院2017年1月至2020年9月期间骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查，发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题，造成医保基金损失约2334万元。

通报信息显示，武汉市医保局依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下行政处理：1.责令整改；2.对该院自查并主动退回违规医保基金金额约1916万元处2倍罚款3831万元；对检查发现的骗取金额约419万元处5倍罚款2093万元，合计约5925万元；3.责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医疗服务；4.依法依规向有关部门移送该案问题线索。

据上游新闻报道，大约两个月前，接到业内人士举报后，由多部门多人组成的高规格调查专班来到同济医院展开全面调查，重点调查植入体内的骨科耗材医保结算价格。经查，“该院以次充好，例如植入体内的钢板是200块钱，医院却写成600元。这样一来，患者承担的要多，医保金的损失更多。”调查期间，该院骨科相关负责人已被司法机关带走。

公开资料显示，武汉同济医院现有主院区、光谷院区、中法新城院区，医院年门、急诊服务病人数连续20多年保持湖北省前列，国内前十，住院、手术量也居于湖北省前列。《看医界》此前发布的全国医院床位榜及门诊量榜单中，同济医院以6000张床位数位列全国第六，2019年，以632.81万的年门急诊量排全国第四。

此前曾有类似案例被通报

武汉同济医院巨额医保违规发生在骨科，而业界不少人可能还有印象，前不久，也有一家三甲医院的骨科也因医保违规被追回及处罚800余万，同样是业内人士的举报，也同样涉及串换耗材，这就是郑州市第六人民医院。

2021年9月，河南省医保局曝光台发布2021年第一期曝光典型案例，郑州市第六人民医院因“套标”使用耗材违规结算医保基金案位列其中。

据悉，郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万元。

当地医保部门对郑州市第六人民医院被处以五倍行政罚款，也就是说，除了追回违规的174万元之外，郑州六院还被处以870万的行政罚款，并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

大医院医保违规被多次通报，金额超千万

据了解，国家医保局成立后，已经对大三甲医院多次出手，其中也有多家三甲医院医保违规金额超千万。

2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现，中南大学湘雅二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了相应处理。

在查处这起天价医保违规金额之后，又陆续有多家大型三甲医院违规金额超千万被通报，仅2021年上半年，就有三家。

2021年4月23日，海南省医疗保障局曝光台发布了2021年第二期曝光典型案件显示，海南省人民医院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为，违规使用的医保资金高达5400万元。

2021年5月10日，国家医疗保障局再次通报了两起违规结算医保基金达到千万级的案例，分别为海南省中医院和遵义市第一人民医院。涉及医保基金分别为1569万元、1558万元。当地医保部门依据协议规定追回违规结算的医保基金，并要求医院限期整改。

2021年12月，海口市医疗保障局披露，海南省医保局就省内医疗机构2018年1月至2020年5月期间医保基金使用情况开展“飞行检查”的过程中发现，9家医疗机构存在医保违规行为，而海口市人民医院违规金额较为惊人，高达1400多万元。

而在2021年7月份的一次政策吹风会上，国家医疗保障局基金监管司副司长段政明透露，在国家医保局直接开展对医疗机构的飞行检查中，有一家医院退回的违规医保基金就达到了9000万元以上。

可见超级医保局的利剑，不论医院大小，当然也不分公私。可以确定的是，动辄数千万甚至近亿元的处罚，对于任何一家大医院都是真正的“肉疼”，更何况在疫情冲击下，目前大型公立医院也在勒紧裤腰带。

据四川泸州一位民营医院院长曾向《看医界》透露，当地医保局总结的一组数据显示，民营医院只占据医保份额的20%多，公立医院占了70%多，而这70%多中，当地几家大型医院就占了近50%。

作为医疗改革的主力军，医院、医生的实际利益正在面临重大调整。《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，作为医院，必须彻底改变目前的运营思路，积极适应新的付费模式对医院经济的巨大冲击和影响。

“药品、耗材等物资都将成为医疗成本，因此在采购方面，应该积极主动降低成本；同时，保证患者安全的情况下，积极改进医院的管理，优化人才结构，积极实施精细化管理，只选对的不选贵的。还要尽快改革绩效管理方案，建立符合新的支付制度的绩效管理办法。”

徐毓才建议，作为医生，也必须积极主动适应这一变革，积极快速扭转不正确的诊疗习惯，确实做到合理用药、合理检查、合理治疗，“要真的明白省下的就是赚到的。迅速改变长期以来养成的不适应新的支付制度的‘坏’习惯，包括诊断、治疗、用药和耗材使用等等。”